La spesa sanitaria 2012-2016 nell’analisi della Corte dei Conti

a cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market.

Considerazioni di sintesi sulla spesa sanitaria

Relativamente alla spesa sanitaria, nel biennio 2014/2015 i pagamenti per spesa corrente sanitaria nel biennio incrementano mediamente dello 0,68%, ma con andamenti nettamente differenziati tra le aree geografiche e gli Enti territoriali.

Il comparto sanitario evidenzia movimenti di risorse in entrata (al netto delle anticipazioni di tesoreria) pari a 120,9 mld di euro nel 2015, con una riduzione del -3,48% rispetto al 2014. I movimenti in uscita registrano, invece un ammontare pari a 120,6 mld di euro, con una contrazione, rispetto al 2014, di -1,59%.

Esaminando la gestione corrente si riscontra una tendenziale stabilità degli incassi, mentre per i pagamenti si evidenzia un incremento fino al 2013, seguito da un decremento nel 2014 e 2015. All’aumento degli incassi negli anni 2013 e 2014 non ha corrisposto, come pure sarebbe stato ragionevole attendersi, anche un incremento dei pagamenti; al contrario, la riduzione dei pagamenti degli Enti sanitari è attribuibile, in parte, alle misure di contenimento dei costi, ma, presumibilmente, anche a ritardi e/o difficoltà nei pagamenti ai fornitori.

I pagamenti per la spesa corrente degli Enti dei Servizi sanitari regionali rappresentano la principale voce di spesa: 118 miliardi di euro nel 2012, 120,7 miliardi nel 2013, 118,1 miliardi nel 2014 e 116,1 miliardi nel 2015. Il decremento di tale voce, già iniziato nel 2014, prosegue anche nel 2015, con una variazione percentuale negativa che, rispetto al 2012, è pari a -1,6%.

Le principali categorie di spesa nel comparto sanitario sono rappresentate dal personale e dagli acquisti di servizi, che, anche nel 2015, incidono per quasi il 70% del totale pagamenti.
In linea generale i pagamenti per acquisto di beni e servizi evidenziano un incremento fino al 2013, per poi iniziare a ridursi (nel 2015 -5,06%). Si rilevano andamenti diversi: nel 2015, rispetto al 2014, crescono – seppur limitatamente – i pagamenti per acquisti di beni (+1,8%, +263,7 mln di euro) mentre si contraggono i pagamenti per acquisto di servizi (-2,27%). Per questi ultimi, il trend è decrescente a partire dal 2012, (52,8 mld nel 2012; 52,6 mld nel 2013; 49,5 mld nel 2014 e 48,4 mld nel 2015), mentre per gli acquisti di beni si osserva un andamento altalenante: in aumento fino al 2013, decrescente nel 2014, ancora in aumento nel 2015 (14 mld nel 2012, 15,9 mld nel 2013, 14,6 mld nel 2014 e 14,8 nel 2015).

Nel 2015 i pagamenti per beni sanitari evidenziano a livello nazionale un incremento rispetto al 2014 (+2,7%)
In linea generale, si evidenzia nel biennio 2014-2015 una contrazione degli acquisti di servizi che è generata dalla riduzione dei pagamenti in quasi tutte le Regioni.

I pagamenti per acquisto di servizi sanitari, a differenza della categoria generale (acquisto di servizi), nel periodo 2014-2015, evidenziano una tendenziale stabilità: infatti, i pagamenti si attestano attorno ai 40,3 miliardi di euro (0,05%).

I pagamenti per acquisto di servizi non sanitari evidenziano un trend decrescente a partire dal 2013 (-12,4% nel 2015 rispetto al 2014; +19,4% rispetto al 2012.

Con riferimento ai pagamenti per interessi passivi verso fornitori si rileva che i ritardati pagamenti da parte degli Enti del Servizio sanitario nazionale hanno generato una spesa aggiuntiva pari a 110,3 milioni nel 2012, 107,9 milioni nel 2013, 156 milioni nel 2014 e 133,7 milioni nel 2015. Detti pagamenti, quindi, registrano un andamento ondivago (-14,4% rispetto al 2014, +21,29% nel quadriennio). Resta evidente, tuttavia, che nel quadriennio 2012-2015 hanno assorbito un impiego di risorse pari a 508,2 milioni di euro.

I DATI NEL DETTAGLIO

Andamento della spesa regionale per acquisto di beni e servizi al netto di quella sanitaria.

Le disposizioni sul contenimento della spesa per consumi intermedi, vigenti nel quadriennio considerato, non sembrano aver prodotto esiti significativi sull’andamento degli acquisti di beni e servizi, dal momento che si evidenzia un andamento crescente della spesa rispetto all’esercizio 2012 (+32,01%), seppur appaiano via via attenuati gli effetti delle misure di stimolo alla crescita attraverso l’accelerazione dei pagamenti dei debiti delle amministrazioni territoriali. La variazione, nel 2015 sul 2014, è di -6,27% e, rispetto al 2013, è di -11,02%.
L’acquisto di beni e servizi rappresenta una categoria di spesa a rilevante incidenza sul totale della spesa corrente al netto di quella sanitaria, soprattutto per le RSO (22,28% nel 2015, 24,52% nel 2014, 27,12% nel 2013 e 18,64% nel 2012).

Meritevoli di considerazione sono i casi nei quali si registrano incidenze inferiori alla media nazionale (17,73%, nel 2015); tra questi, la Liguria (5,32%), l’Emilia-Romagna (7,62%), il Trentino-Alto Adige/Südtirol (4,16%), la Provincia autonoma di Trento (6,61%) e il Friuli- Venezia Giulia (5,95%); Regioni, queste, che fanno registrare una bassa incidenza nell’intero quadriennio.

L’andamento in crescita della spesa per acquisto di beni e servizi si apprezza per la maggior parte delle RSO, con una variazione complessiva, nel quadriennio, pari a +39,34%, mentre per le RSS si rileva, a livello di aggregato, un aumento meno marcato (+14,62%).

Le Regioni a statuto ordinario che fanno registrare una diminuzione di tale categoria di spesa nel quadriennio sono l’Emilia-Romagna (-14,70%), l’Umbria (-4,36%), l’Abruzzo (-45,71%) e la Puglia (-6,29%); tra le Regioni a statuto speciale esibiscono andamenti in flessione la Valle d’Aosta (-17,24%), il Trentino-Alto Adige (-26,16%), il Friuli-Venezia Giulia (-16,50%) e, in misura minore, la Provincia autonoma di Bolzano (-3%).

La spesa per acquisto di beni e servizi mostra un incremento quadriennale per tutte le altre Regioni con scostamenti percentuali significativi in Veneto, Molise, Campania e Calabria.
Si registra la tendenza opposta confrontando l’esercizio 2015 con quello immediatamente precedente, laddove, ad una diffusa flessione della spesa delle RSO (-8,13%), si contrappone un incremento rilevante nelle sole Regioni Abruzzo (+78,89%), Basilicata (+41,61%) e Calabria (+91,40%) e, più contenuto, in Lombardia e Liguria (rispettivamente +3,85% e +7,95%).
Nelle RSS il confronto con l’esercizio 2014 evidenzia una crescita della spesa soltanto nella Regione siciliana (+9,66%) e una generalizzata decrescita altrove, con l’effetto di una stabilizzazione dell’andamento a livello di aggregato (-0,47%).

LA GESTIONE SANITARIA

Come noto, la gestione sanitaria rappresenta la parte preponderante della spesa regionale: mediamente circa il 75% del bilancio regionale, con incidenza maggiore per le Regioni a statuto ordinario e minore per le autonomie speciali. In questo settore, le Regioni svolgono, principalmente, una funzione di mero trasferimento di risorse agli Enti del servizio sanitario, che in concreto realizzano il servizio.
La spesa sanitaria viene esaminata con riferimento sia al versante dei flussi di cassa direttamente riferibili a Regioni e Province autonome sia al versante degli Enti sanitari.

• Fondo sanitario nazionale

Il livello del finanziamento del Servizio sanitario nazionale cui concorre lo Stato per l’anno 2015 ammonta a 109.715 milioni di euro, in diminuzione, quindi, dello 0,2% (-0,213 miliardi in valore assoluto) rispetto al precedente anno; decremento, tuttavia, “compensato” da una ridistribuzione di risorse tra le diverse finalità di spesa: in crescita quelle destinate prevalentemente al finanziamento dei Lea (+1,6%), in diminuzione per gli altri obiettivi del Piano sanitario nazionale (-41,6%). Nel biennio 2014/15, quindi, a fronte di una sostanziale invarianza complessiva del Fsn, crescono di circa 1,7 miliardi le risorse destinate ai Lea, e regrediscono di un analogo valore (al netto della riduzione complessiva di 213 mln rispetto al 2014) i fondi vincolati per obiettivi di piano e le altre quote accantonate.

Per il riparto del finanziamento tra gli Enti territoriali è stato calcolato il costo medio standard ottenuto con la media ponderata dei costi delle tre Regioni benchmark per il 2015 (Marche, Abruzzo, Veneto), più 100,21 milioni quale quota di riequilibrio affinché nessuna Regione perdesse più dello 0,50% rispetto al finanziamento del 2014.

Nel biennio 2014/2015, le risorse per i Lea e le quote finalizzate sono cresciute, a livello nazionale, ad un valore medio dell’1,60%, ma ad un tasso di crescita lievemente inferiore nelle Regioni a statuto speciale (+1,51%), e di poco superiore in quelle a statuto ordinario (+1,61%); si deve tuttavia sottolineare “l’astrattezza” di tale confronto, poiché le Regioni a statuto speciale, trattenendo la maggior parte delle risorse fiscali generate nei rispettivi territori, non ricevono, ad eccezione della Sicilia, trasferimenti erariali dallo Stato per il fondo sanitario nazionale.

Nel biennio 2014/2015, i pagamenti di cassa complessivi delle Regioni agli Enti sanitari decrementano dell’1,16%, mentre l’analisi per categorie economiche evidenzia una crescita delle uscite correnti (+0,68% pari a 752 milioni di euro), più che compensata da una consistente riduzione delle uscite in conto capitale (-59,3%, pari a -2.062 milioni). In particolare, rispetto all’anno base 2012, i pagamenti correnti nel triennio successivo aumentano cumulativamente di 1.843 milioni (+1,7% nel 2015 rispetto al 2012), grazie alle anticipazioni di liquidità incassate dalle Regioni principalmente negli anni 2013/2014 e da queste trasferite agli Enti sanitari per il pagamento dei debiti commerciali; sintomatiche, al riguardo, le operazioni di pagamento per trasferimenti ad enti ed agenzie territoriali (codice gestionale Siope 1549), che aumentano da 179,2 milioni (anno 2012) a 3.389 milioni (nel 2015), mentre la variazione percentuale più rilevante, pari, nel 2015 rispetto al 2012, a 24.041,14%, si registra nei pagamenti per acquisti di servizi sanitari ospedalieri da pubblico (codice gestionale Siope 1366), dovuta prevalentemente agli acquisti diretti di servizi sanitari che la Regione Emilia-Romagna effettua per conto delle strutture ospedaliere pubbliche. Tra le uscite in conto capitale nel 2015, invece, che complessivamente nel biennio 2014/2015 decrescono del 59,34%, diminuiscono le concessioni di crediti ad aziende ospedaliere o sanitarie – codici Siope 2513 e 2514 (da 27,9 milioni nel 2014 a 1 milione nel 2015), mentre crescono del 48,75% verso enti e agenzie regionali – codice Siope 2516; segno negativo anche per i trasferimenti verso tutte le aziende sanitarie pubbliche, mentre, nel biennio 2014/2015, quelli verso enti privati (codice gestionale 2334) incrementano dell’82,24%.

Esaminando il riparto delle uscite totali per Ente territoriale (-1,16% nel biennio 2014/2015,), spicca la contrazione media dei pagamenti nelle Regioni a statuto ordinario (-3,60%), a fronte di un incremento medio del 12,75% nelle Regioni a statuto speciale, il cui risultato, però, è condizionato dalle anticipazioni di liquidità incassate e trasferite, nel 2015, dalla Regione siciliana agli Enti del servizio sanitario regionale (+29,6% rispetto al 2012). Esaminando, invece, i pagamenti per area geografica, nel biennio 2014/2015 solo il nord segna un valore positivo (+6,51%, prevalentemente dovuto alla Lombardia, +32,3%), mentre il Centro e Sud Italia segnano, rispettivamente, -18,2 e -6,82%. Le Regioni in piano di rientro, ad eccezione di Sicilia (+27%) e Abruzzo (+18,35%), riducono, nel corso del 2015, i pagamenti complessivi rispetto al precedente anno.

Nel biennio 2014/2015 i pagamenti per spesa corrente sanitaria nel biennio incrementano mediamente dello 0,68%, ma con andamenti nettamente differenziati tra le aree geografiche e gli Enti territoriali: crescono nelle Regioni a statuto speciale (+13,8%) e nel Nord (+9,56%), diminuiscono nelle Regioni del Centro (-16,9%) e del Sud (-5,8%); più in dettaglio, a determinare il risultato positivo del nord è soprattutto l’incremento dei pagamenti nella Regione Lombardia (+32,36%, pari a 4,7 miliardi), mentre tra quelle a statuto speciale, la Sicilia mostra la variazione più sensibile (+27,40%, pari a 2,4 miliardi). Confrontando, infine, le Regioni in piano di rientro con quelle non in piano o a statuto speciale, spicca la contrazione dei pagamenti delle prime (-5,01%), a fronte di una variazione positiva delle Regioni ordinarie non in piano (+7,59%) e di una lieve flessione nelle Regioni a statuto speciale, esclusa la Sicilia, (-0,83%).

• Spesa sanitaria regionale I semestre anni 2014-2016

Confrontando i dati di ciascun primo semestre del triennio 2014/2016, viene in evidenza che nel 2016 i pagamenti per la spesa sanitaria tornano a crescere in entrambe le componenti, spesa corrente e spesa in conto capitale (complessivamente +11,45%). In particolare, proprio la spesa in conto capitale, in decremento dal 2014, sembra essere interessata da un cambiamento di segno, passando da -28,79% (primo semestre del 2016 sull’analogo periodo del 2014) a +6,60% (I semestre 2016 rispetto al I semestre 2015). Tale tipologia di spesa, peraltro, nel 2016 incide sui pagamenti solo nella misura dell’1,8%: tra le diverse voci, i pagamenti in crescita di maggior rilievo al momento sembrano essere quelli a favore di imprese produttrici di servizi sanitari ed assistenziali (+275,32%), benché si tratti di importi complessivamente modesti (circa 1,6 mln).

La voce di maggior peso della spesa sanitaria continua ad essere anche nel 2016 quella dei trasferimenti correnti alle aziende sanitarie. Essa rappresenta l’80,62% del totale e la sua variazione, nel I semestre 2016 sul 2015, è pari al +14,14%. Seguono i trasferimenti correnti alle aziende ospedaliere (11,34% del totale) che però rimangono sostanzialmente invariati rispetto ai primi sei mesi dell’anno precedente (+0,08%).

• Quadro generale sulla gestione degli Enti sanitari anni 2012-2015

Il comparto sanitario evidenzia movimenti di risorse in entrata (al netto delle anticipazioni di tesoreria) pari a 120,9 mld di euro nel 2015, con una riduzione del -3,48% rispetto al 2014. I movimenti in uscita registrano, invece un ammontare pari a 120,6 mld di euro, con una contrazione, rispetto al 2014, di -1,59%.

La parte preponderante, sia per quanto concerne gli incassi che i pagamenti, è riferibile alla gestione corrente, la quale rappresenta nel 2015 più del 97% del totale per gli incassi e 96% per i pagamenti, mentre la gestione in conto capitale rappresenta per gli incassi il 1,20% e per i pagamenti l’1,49% del totale.

In linea di massima si evidenzia un decremento degli incassi correnti degli Enti sanitari nel 2015 rispetto al 2014 (-1,89%), assestandosi quasi ai livelli del 2012; tuttavia, la riduzione viene riscontrata anche per i pagamenti (-1,71% rispetto al 2014). L’andamento degli incassi e dei pagamenti riferibili alla gestione corrente porta nel 2014 e 2015 a generare un saldo positivo che risulta essere nel 2015 di oltre quattro volte maggiore di quello generato nel 2012.
Esaminando la gestione in conto capitale, che nel 2015 genera un saldo negativo (-348 mln), emerge che gli incassi registrano una notevole contrazione rispetto ai precedenti anni (-46,57% rispetto al 2014), mentre la riduzione dei pagamenti risulta essere più contenuta.
Il miglioramento delle riscossioni correnti è dovuto, principalmente, alle seguenti misure:

1. Incremento delle risorse Fsn relative al finanziamento LEA (+1,6% rispetto al 2014);
2. Trasferimento agli Enti sanitari regionali di almeno il 95% delle risorse incassate nell’anno dalla Regione;
3. Anticipazioni di liquidità concesse dallo Stato (ex dd.ll. n. 35/2013 e n. 102/2013, legge di stabilità 2014, d.l. n. 66/2014 e d.l. 75/2015) per il pagamento dei debiti pregressi.

Dal lato dei pagamenti, la contrazione del 2015 (-1,59% rispetto ai pagamenti correnti del 2014) è in minima parte dovuta alle misure di contenimento dei costi introdotte a livello centrale (d.l. 98/2011, d.l. n. 95/2012, ecc.) ed alle misure intraprese da ciascuna Regione o Provincia autonoma. Tali azioni (specialmente le misure introdotte dal d.l. n. 95/2012) hanno solamente in parte contribuito al contenimento dei costi e, dunque, al risanamento finanziario perseguito. In linea di massima sono evidenti gli sforzi effettuati negli ultimi anni per il riassorbimento degli squilibri finanziari, pur se permangono ancora notevoli difficoltà.
Esaminando la gestione corrente si riscontra una tendenziale stabilità degli incassi, mentre per i pagamenti si evidenzia un incremento fino al 2013, seguito da un decremento nel 2014 e 2015. All’aumento degli incassi negli anni 2013 e 2014 non ha corrisposto, come pure sarebbe stato ragionevole attendersi, anche un incremento dei pagamenti; al contrario, la riduzione dei pagamenti degli Enti sanitari è attribuibile, in parte, alle citate misure di contenimento dei costi, ma, presumibilmente, anche a ritardi e/o difficoltà nei pagamenti ai fornitori. Infatti, mentre i costi registrano un incremento rispetto al 2015, secondo i dati di conto economico, i pagamenti segnano una contrazione: tale fenomeno non può che riflettersi sia sull’entità dei debiti registrati nello stato patrimoniale (situazione non rilevabile dal SIOPE) o, quanto meno sulla velocità di smaltimento del debito pregresso, sia sul fondo di cassa (cod. 1400) che espone un incremento di 1,98 mld di euro rispetto al 2012 (pari a +46,6%).

La contrazione dei pagamenti si associa alla flessione delle spese correnti, per effetto dell’operare congiunto di diversi fattori, quali:

1. incassi avvenuti verso la fine dell’anno e, dunque, non utilizzabili per effettuare pagamenti entro l’esercizio;
2. difficoltà gestionali a pagare i fornitori in tempi ristretti;
3. rilevanti pagamenti effettuati dagli Enti sanitari per chiudere le anticipazioni di tesoreria. Si tratta, comunque, di situazioni che vanno valutate per singola Regione.

Quanto alla gestione in conto capitale (cfr. tabella 7/SA), osservando il quadriennio 2012-2015 si riscontra un rilevante decremento degli incassi (-46,6% rispetto al 2014) ed una riduzione dei pagamenti (-1,82% rispetto al 2014). L’aumento degli incassi in conto capitale, nel 2013, è frutto sostanzialmente delle anticipazioni di liquidità: gli incrementi riguardano, infatti, principalmente gli Enti di quelle Regioni che hanno richiesto ed ottenuto le anticipazioni.
Le risorse per il finanziamento dei servizi sanitari (intese come gli incassi al netto delle entrate per prestazioni rese ad Enti pubblici), dopo le iniezioni di liquidità del biennio 2013/2014 finalizzate al pagamento dei debiti commerciali, nel 2015 decrescono dell’1,46% rispetto al precedente anno. Esaminando la composizione delle risorse per finalità di spesa, si deve evidenziare, nel 2015, il notevole calo di quelle prevalentemente destinate agli investimenti (“entrate per contributi e trasferimenti in conto capitale”), che si dimezzano rispetto all’anno precedente (-1,2 miliardi), mentre nel quadriennio 2012/2015 subiscono una variazione assoluta cumulata, di segno negativo, di circa un miliardo. In conseguenza di questo diverso ritmo di variazione delle risorse tra le finalità economiche di spesa, l’incidenza delle risorse correnti nette sul totale incrementa nel quadriennio considerato dall’89,6 al 91,3%.
Esaminando, infine, la composizione delle entrate totali lorde dell’anno 2015, il 7,4% proviene dalla vendita di prestazioni ad Enti pubblici, il 90,2% è finalizzato alla spesa in conto corrente, l’1,20% a quella in conto capitale, e l’1,12% è derivato da incassi per operazioni finanziarie.

• I pagamenti negli anni 2012-2015 degli Enti del Servizio sanitario

Con riferimento alle analisi sui pagamenti si richiama quanto precisato nel par. 6.3.1 circa l’ambito degli Enti interessati, i limiti del sistema informativo, i profili di criticità connessi alla corretta alimentazione della banca dati e le cautele nella valutazione dei dati.
I pagamenti degli Enti del Servizio sanitario nazionale, al netto di quelli destinati al rimborso delle anticipazioni di tesoreria, hanno evidenziato una contrazione nel 2015, rispetto al 2014, pari a -1,6% (-1,75% rispetto al 2012). Si precisa che i valori esaminati considerano anche i movimenti
imputati ai pagamenti da regolarizzare (sia per pignoramenti, sia per pagamenti generici), che saranno considerati nella gestione corrente, in quanto si tratta, per lo più, di importi attribuibili a tale gestione. Per la maggior parte degli Enti dette poste hanno una bassa incidenza sul totale dei flussi in uscita.

Per quanto concerne i pagamenti correnti, dopo un lieve incremento registrato nell’anno 2013 rispetto al 2012 (+2,2%), si assiste ad una leggera ma costante contrazione (-1,7% nel 2015, rispetto al 2014 e -1,6% rispetto al 2012). Decisamente più significativa è la flessione dei pagamenti in conto capitale che, mentre nel biennio 2012/2013 hanno mantenuto un volume pressoché invariato, a partire dall’anno 2014 hanno iniziato a contrarsi, fino a registrare nel 2015 rispetto al 2012, una variazione percentuale negativa pari a -27,9% .

I pagamenti correnti degli Enti sanitari, come già accennato, registrano una contrazione nel 2014 e nel 2015, mentre il dato più elevato si evidenzia nel 2013: peraltro, sia nel 2013 che nel 2014 (ed in misura minore anche nel 2015), il settore sanitario ha beneficiato delle anticipazioni di liquidità per il pagamento dei debiti pregressi. Il diverso andamento dei pagamenti nel corso del tempo è ascrivibile in parte all’entità del fondo di cassa che nel triennio 2013-2015 registra un rilevante incremento.

Le informazioni presenti nel SIOPE consentono di classificare i pagamenti anche per natura: dall’esame emerge che la parte più consistente è costituita dai pagamenti per spese correnti (116,1 mld. nel 2015), mentre i pagamenti per spesa in conto capitale rappresentano una parte esigua (1,8 mld. nel 2015).
Nel 2015 i pagamenti degli Enti del Servizio sanitario nazionale relativi alla spesa corrente rappresentano il 95,5% del totale (96,3% considerando anche i pagamenti effettuati direttamente dalle Regioni per spesa corrente – acquisto di beni e servizi sanitari), mentre i pagamenti per spesa in conto capitale rappresentano l’1,5% (1,6% considerando anche i pagamenti effettuati dalle Regioni per spesa in conto capitale).

Le operazioni finanziarie, che non dovrebbero incidere sull’acquisizione o sul consumo di risorse, rappresentano circa il 2,1% nel 2015 (1,8% nel 2012, 1,5% nel 2013 e 2% nel 2014).
Considerati i limiti di dettaglio del sistema informativo e con l’avvertenza che i risultati delle analisi scontano sempre una certa approssimazione, si può comunque pervenire ad una prima indicazione delle spese effettive, escludendo quelle componenti di spesa che non dovrebbero provocare consumo di risorse o che restano all’interno del sistema Regioni (ai fini di un consolidato).
Il totale dei pagamenti al netto di quelli per le anticipazioni di tesoreria, le operazioni finanziarie e le prestazioni di servizi che restano all’interno del sistema Regioni, ammonta a 114,5 miliardi di euro nel 2012, 116,8 miliardi di euro nel 2013, 114,6 miliardi di euro nel 2014 e 112,4 miliardi di euro nel 2015, con un andamento decrescente a partire dall’anno 2013 (-3,8% nel 2015).

I pagamenti per la spesa corrente degli Enti dei Servizi sanitari regionali rappresentano la principale voce di spesa: 118 miliardi di euro nel 2012, 120,7 miliardi nel 2013, 118,1 miliardi nel 2014 e 116,1 miliardi nel 2015. Il decremento di tale voce, già iniziato nel 2014, prosegue anche nel 2015, con una variazione percentuale negativa che, rispetto al 2012, è pari a -1,6%.
Depurando i pagamenti correnti della componente relativa ai pagamenti per prestazioni di servizi (sanitari e non sanitari) effettuati dalle Regioni e Province autonome, si determina una spesa corrente netta pari a 111,8 miliardi nel 2012, 114,3 miliardi nel 2013, 112,6 miliardi nel 2014 e 110,5 miliardi nel 2015. Anche in questo caso, il trend è in senso decrescente, circa -1,9% rispetto al 2014, -1,2% rispetto al 2012.

Le principali categorie di spesa nel comparto sanitario sono rappresentate dal personale e dagli acquisti di servizi, che, anche nel 2015, incidono per quasi il 70% del totale pagamenti. I pagamenti per spesa corrente registrati nel SIOPE, al netto delle integrazioni per le operazioni effettuate dalla Regione Lazio e dalla Regione Campania attraverso la So.Re.Sa., sono costituiti dalle seguenti voci:

1. personale per un ammontare di quasi 35 miliardi di euro (29,9% dei pagamenti correnti totali);
2. acquisto di beni per un valore di 14,9 miliardi (12,7%);
3. acquisto di servizi per un ammontare di 48,4 miliardi (41,3%);
4. contributi e trasferimenti correnti per un valore di quasi 1,1 miliardi (0,9%);
5. altre spese correnti per un ammontare di 7,2 miliardi (6,1%);
6. spese per rimborso prestiti per un valore di 0,1 miliardi (0,1%);
7. pagamenti da regolarizzare per un valore di 0,1 miliardi (0,1%).

Infine, restano da considerare i pagamenti effettuati dalla Regione Lazio e dalla Regione Campania, attraverso la So.Re.Sa., per conto degli Enti sanitari regionali: nel primo caso il valore si aggira intorno ai 6,1 miliardi (5,2%); nel secondo caso l’ammontare è pari a circa 3,2 miliardi (2,7%), entrambi in diminuzione rispetto all’anno precedente (-28,5% la Regione Lazio; -12,7% la Campania).
La composizione della spesa corrente rilevata nel 2015 corrisponde, sostanzialmente, a quella degli anni precedenti, con lievi differenze del peso di ciascuna voce sul totale dei pagamenti al netto delle anticipazioni di tesoreria.
Si rammenta, infine, che ai fini del calcolo della spesa corrente del comparto sanitario dovrebbero essere considerati anche i pagamenti effettuati dalle Regioni e Province autonome per acquisto di beni e servizi sanitari (codici 1365, 1366, 1367); tali voci di costo rappresentano valori poco significativi, in quanto incidono per lo 0,7% del totale pagamenti nel 2012, 0,4% nel 2013, 0,8% nel 2014 e nel 2015. In considerazione dello scarso rilievo di queste partite, nella relazione che segue sono esaminati soltanto i pagamenti correnti effettuati dagli Enti sanitari, che rappresentano la parte più cospicua dei pagamenti.
Di seguito si esaminano le principali voci di spesa.

• Spesa per il personale

Con riguardo ai pagamenti effettuati dagli Enti sanitari relativamente al personale, si rileva che nel 2015 continua il trend decrescente già osservato a partire dal 2011. La variazione
percentuale, peraltro, va ad assottigliarsi: -4,70% rispetto al 2012, -0,60% rispetto al 2014. Su tale evoluzione hanno inciso sia le politiche nazionali, sia scelte aziendali relative all’esternalizzazione di servizi e/o prestazioni di lavoro effettuate mediante diverse forme.

Nell’ambito delle misure di contenimento della spesa del personale hanno inciso in misura considerevole la revisione delle dotazioni organiche, il blocco del turn-over e le politiche di
contenimento delle assunzioni, nonché i limiti retributivi, il tetto di spesa del personale, il nuovo regime del trattamento accessorio ed il congelamento della vacanza contrattuale. Le diverse misure, pur prendendo a riferimento diversi parametri, mirano alla medesima finalità di contenimento di un segmento rilevante della spesa pubblica.

Rispetto alla variazione negativa dello 0,60% sopra citata, peraltro, l’andamento appare disomogeneo nelle varie realtà regionali. In particolare, computando nelle Regioni a statuto speciale la Regione Siciliana (in piano di rientro), la contrazione diventa più evidente in questo gruppo di Regioni (-3,82% il 2015 sul 2014 e -6,68% rispetto al 2012) che non in a quelle a statuto ordinario, dove i pagamenti per il personale nell’ultimo biennio sono sostanzialmente stabili (+0,06%) e si può parlare effettivamente di contrazione solo nel quadriennio (-4,3%).

I pagamenti per il personale, tuttavia, diventano più significativi se esaminati in confronto alla popolazione residente: rispetto ad una spesa per il personale che nell’anno 2015 si assesta su un pro capite nazionale pari a 592 euro, risulta inferiore quello della Regione Campania (459,58); Lazio (468,30); Puglia (513,10); Sicilia (525,87); Lombardia (546,44) e Veneto (584,56). Tra le Regioni citate, le prime quattro sono in piano di rientro e scontano l’applicazione di una normativa ad hoc; la Lombardia ed il Veneto, invece, nell’anno 2015 sono state individuate dal Ministero della Salute, di concerto con il MEF, come due delle cinque Regioni eleggibili a Regioni benchmark ai sensi dell’art.27, co 4, d.lgs. n. 68/2011 (insieme a Umbria, Marche ed Emilia- Romagna) per la determinazione di costi e di fabbisogni standard nel settore sanitario al fine della ripartizione del fabbisogno sanitario nazionale standard.

Nel complesso, dunque, il comparto delle Regioni a statuto ordinario presenta un pro capite pari a 581,66 euro, lievemente al di sotto del dato nazionale. Non così il comparto delle Regioni a statuto speciale, che, se si esclude la Regione siciliana (in piano di rientro), si presenta ben al di sopra di tale valore: Provincia autonoma di Bolzano (1.089,24); Valle d’Aosta (902,76) Provincia autonoma di Trento (804,87); Friuli-Venezia Giulia (759,15); Sardegna (745,64). Nonostante ciò, per queste Regioni si osserva complessivamente una variazione percentuale negativa pari a – 2,93% (principalmente dovuta alla variazione del Friuli-Venezia Giulia, -9,45%).

Si consideri, inoltre, che qualora venga osservata l’incidenza della spesa per il personale rispetto al totale dei pagamenti correnti, nell’anno 2015 tale voce pesa sulla Provincia autonoma di Bolzano per il 48,9%; sulla Valle d’Aosta per il 44%, sulla Toscana per il 40,3%; viceversa, la minore incidenza delle spese di personale viene riscontrata in Lombardia (21,6%) e nel Lazio (25,7%).
La riduzione maggiore del quadriennio 2012-2015 è da attribuire alle Regioni in Piano di rientro (-9,28%).

• Acquisto di beni e servizi

La codifica SIOPE consente di acquisire informazioni sia sulla singola categoria (acquisto di beni e acquisto di servizi), sia – più analiticamente – sulle voci che compongono ciascuna categoria. Tuttavia, in considerazione delle operazioni relative ai pagamenti effettuati dalle Regioni Lazio e Campania (quest’ultima tramite la So.Re.Sa.), si rileva che i dati degli Enti di dette Regioni non sono esaustivi.

In linea generale i pagamenti per acquisto di beni e servizi evidenziano un incremento fino al 2013, per poi iniziare a ridursi (nel 2015 -5,06%), benché sia possibile osservare singole variazioni percentuali tra loro assolutamente difformi se confrontate al dato nazionale.

In particolare, in termini di valori assoluti, da un lato la Regione Lazio conosce la contrazione di pagamenti per acquisto di beni e servizi di maggior rilievo (-28%); dall’altro, il Molise registra la variazione positiva più elevata, +15%.

Esaminando il volume dei pagamenti in relazione alla popolazione residente, il pro capite nazionale nel 2015 è pari a 1.177,67 euro: decisamente superiore al dato nazionale è quello della Regione Lombardia (1.839,91), Regione che, rispetto alle altre, presenta la maggiore incidenza percentuale di tale voce sul totale dei pagamenti correnti (circa il 72,7%, seguita dal Lazio, 66,8%). Per le Regioni a statuto ordinario emerge, poi, il dato pro capite dell’Emilia-Romagna (1.215,62), mentre per le Regioni a statuto speciale, il dato della Provincia autonoma di Trento (1.285,84). Sempre con riguardo ai pagamenti per acquisto di beni e servizi, nel 2015 la Campania presenta il pro capite più basso d’Italia, 833,12 euro, contraendosi tale voce di spesa nella misura dell’11,5%.

La minore incidenza percentuale dei pagamenti per beni e servizi viene rilevata in capo alla Provincia autonoma di Bolzano (43%) ed in Valle d’Aosta (49%).

La riduzione dei pagamenti è maggiore ed assume valori percentuali abbastanza simili nelle Regioni in piano di rientro (-8,9%) e nelle Regioni e Province autonome (che, escludendo la Regione siciliana, presentano una variazione percentuale pari a -9,24% rispetto al 2014, -10,5% nel quadriennio). Tuttavia, confrontando il dato in termini assoluti, la riduzione osservata nelle Regioni in piano di rientro è pari a circa 3 mld di euro, mentre quella delle Regioni a statuto speciale (esclusa la Regione siciliana) è pari a -0,44 mld (-0,5 mld nel quadriennio).

Tabella 21/SA/ITA – Comparto Enti sanitari – Pagamenti per acquisto di beni e servizi – Periodo 2012-15

* Regioni in Piano di Rientro

(1) Considera i pagamenti effettuati dalla Regione Lazio per conto degli Enti sanitari regionali (6.453 milioni di euro nel 2012, 6.379 milioni di euro nel 2013, 8.535 milioni di euro nel 2014 e 6.106 milioni di euro nel 2015) per le seguenti categorie: farmaceutica, prestazioni sanitarie, acquisto di beni e servizi.

(2) Considera i pagamenti effettuati dalla Regione Campania, attraverso la SoReSa, per conto degli Enti sanitari regionali per la categoria acquisto di beni e servizi (1.742 milioni di euro nel 2013, 2.787 milioni di euro nel 2014 e 2.264 milioni di euro nel 2015). In generale, i pagamenti totali, pari a 2.106 milioni di euro nel 2013 e 3.656 milioni nel 2014 e 3.191 milioni nel 2015, si riferiscono anche al personale (340,3 milioni di euro nel 2013, 868,3 milioni nel 2014 e 926,3 milioni nel 2015) e al rimborso prestiti (23,4 milioni di euro nel 2013 e 0 milioni nel 2014 e 2015).

Fonte: dati SIOPE aggiornati al 18.8.2016 – Elaborazioni: Corte dei conti – Sezione delle autonomie; importi in migliaia di euro.

Il gruppo delle Regioni ordinarie non in piano di rientro è complessivamente in controtendenza rispetto a quanto osservato: +1,20% nel quadriennio e -0,7% rispetto al 2014, risultando di fatto invariati i volumi di spesa rispetto all’anno precedente. Peraltro, come sopra accennato, all’interno di questo comparto, si osservano andamenti regionali molto disomogenei tra loro.

Inoltre, può considerarsi che, laddove sia stata osservata una riduzione dei pagamenti, ciò potrebbe essere ricondotto non solo all’entrata a regime delle misure di contenimento della spesa adottate negli ultimi anni, ma anche a minori pagamenti effettuati dagli Enti sanitari, con eventuali riflessi sullo stock del debito, non rilevabili dai soli flussi di cassa.

La composizione dei pagamenti per acquisto di beni e servizi per ripartizione geografica mostra che la riduzione del 2015 è attribuibile principalmente alle Regioni dell’Italia centrale (-3 mld; -18,8%).

Tabella 21.1 SA/ITA – Comparto Enti sanitari – Pagamenti per acquisto di beni e servizi Periodo 2012-2015

(1) Considera i pagamenti effettuati dalla Regione Lazio per conto degli Enti sanitari regionali (6.453 milioni di euro nel 2012, 6.379 milioni di euro nel 2013, 8.535 milioni di euro nel 2014 e 6.106 milioni di euro nel 2015).

(2) Considera i pagamenti effettuati dalla Regione Campania, attraverso la So.Re.Sa., per conto degli Enti sanitari regionali per la categoria acquisto di beni e servizi (1.742 milioni di euro nel 2013, 2.787 milioni di euro nel 2014 e 2.264 milioni di euro nel 2015).

Fonte: dati SIOPE aggiornati al 18.8.2016 – Elaborazioni: Corte dei conti – Sezione delle autonomie; importi in migliaia di euro.

Osservando, invece, sotto il profilo economico, i costi relativi agli acquisti di beni e servizi esaminati nel “Rapporto 2016 sul coordinamento della finanza pubblica” approvato dalle Sezioni riunite in sede di controllo (Del. n. 2/2016/SSRRCO/RCFP), si evidenzia un aumento nel 2015 rispetto al 2014 (+5%).

Con riguardo alle singole componenti di spesa – al netto delle operazioni effettuate direttamente dalle Regioni Lazio e Campania e con avvertenza, quindi, della conseguente approssimazione dei dati complessivi – si rilevano, invece, andamenti diversi: nel 2015, rispetto al 2014, crescono – seppur limitatamente – i pagamenti per acquisti di beni (+1,8%, +263,7 mln di euro) mentre si contraggono i pagamenti per acquisto di servizi (-2,27%). Per questi ultimi, il trend è decrescente a partire dal 2012, (52,8 mld nel 2012; 52,6 mld nel 2013; 49,5 mld nel 2014 e 48,4 mld nel 2015), mentre per gli acquisti di beni si osserva un andamento altalenante: in aumento fino al 2013, decrescente nel 2014, ancora in aumento nel 2015 (14 mld nel 2012, 15,9 mld nel 2013, 14,6 mld nel 2014 e 14,8 nel 2015).

• Acquisto di beni
  I movimenti in uscita (pagamenti) censiti dal SIOPE relativamente all’acquisto di beni vengono codificati in due macro-aree: acquisto di beni sanitari ed acquisto di beni non sanitari. I primi, che rappresentano la parte più consistente, sono pari a 13,4 mld. nel 2012 (11,3% del totale pagamenti correnti), 15,3 mld. nel 2013 (12,6%), 14 mld. nel 2014 (11,7%) e 14,4 mld. nel 2015 (12,3%); i pagamenti per acquisti di beni non sanitari, invece, costituiscono una quota più modesta del totale della spesa e ammontano a 0,6 mld. nel 2012 (0,5% del totale pagamenti correnti), 0,6 mld. nel 2013 (0,5%), 0,5 mln. nel 2014 (0,4%) e 0,4 mln. nel 2014 (0,3%). Nel 2015 i pagamenti per beni sanitari evidenziano a livello nazionale un incremento rispetto al 2014 (+2,7%), seppur tale fenomeno non si assiste in tutte le Regioni. L’incremento maggiore viene riscontrato in Molise (+24,5%) ed in Sicilia (+21,5%); mentre in Veneto (-21,5%) si riscontra la contrazione maggiore.
  Esaminando i pagamenti per beni sanitari in valore assoluto, si riscontra che la Lombardia rappresenta il volume maggiore di pagamenti con 2,5 mld., seguita dall’Emilia-Romagna (1,5 mld), Piemonte (1,4 mld), Puglia (1,3 mld) e Sicilia (1,3 mld).

Tabella 22/SA/ITA – Comparto Enti sanitari – Pagamenti per acquisto di beni sanitari – Periodo 2012-2015

* Regioni in Piano di Rientro

(1) I pagamenti effettuati dagli enti sanitari regionali, rilevabili dal SIOPE, non includono i pagamenti di parte corrente effettuati direttamente dalla Regione Lazio per conto degli enti sanitari regionali; pertanto il dato esposto in tabella è parziale.

(2) I pagamenti effettuati dagli enti sanitari regionali, rilevabili dal SIOPE, non includono i pagamenti di parte corrente effettuati dalla Regione Campania, attraverso la SoReSa, per conto degli enti sanitari regionali. L’informazione attinente a quest’ultimi non consente di attribuire alla categoria oggetto di esame i relativi pagamenti; pertanto il dato esposto in tabella è parziale.

Fonte: dati SIOPE aggiornati al 18.8.2016 – Elaborazioni: Corte dei conti – Sezione delle autonomie; importi in migliaia di euro.

• Acquisto di servizi
  I pagamenti per acquisti di servizi costituiscono, in media, la parte più consistente dei pagamenti con 52,8 miliardi di euro nel 2012, 52,6 mld. nel 213, 49,3 mld. nel 2014 e 48,4 mld. nel 2015 (il dato evidenziato non tiene conto dei pagamenti effettuati direttamente dalla Regione Lazio e dalla Regione Campania). In linea generale, si evidenzia nel biennio 2014-2015 una contrazione degli acquisti di servizi che è generata dalla riduzione dei pagamenti in quasi tutte le Regioni, con l’esclusione dell’Abruzzo (+3,6% nel 2015, rispetto al 2014), del Molise (+10,4%), della Provincia autonoma di Bolzano (+4,8%) e della Sicilia (3,4%)123. La riduzione maggiore (-8,5%) viene riscontrata nelle Regioni a statuto speciale (escludendo la Sicilia), mentre risulta più contenuta nelle Regioni ordinarie non soggette ai Piani di rientro (-0,9%).
  I volumi maggiori di pagamento per servizi si riscontrano in Lombardia con circa 15,8 mld. di euro nel 2015 (32,7% del totale acquisto di servizi) e nel Veneto con 4 mld. (8,3%). Osservando, invece, il dato pro capite relativo ai pagamenti per acquisto di servizi, si rileva che la Regione Lombardia evidenzia il dato più elevato, seguita dalla Provincia autonoma di Trento, dall’Emilia- Romagna e dal Veneto; il dato più basso, invece, viene registrato in Toscana e Molise.
  L’acquisto di servizi effettuato dagli Enti sanitari riguarda in particolare l’acquisto di servizi sanitari (che incidono nel 2015 per l’83,4% del totale) e l’acquisto di servizi non sanitari (16,6% del totale).

I pagamenti per acquisto di servizi sanitari, a differenza della categoria generale (acquisto di servizi), nel periodo 2014-2015, evidenziano una tendenziale stabilità: infatti, i pagamenti si attestano attorno ai 40,3 miliardi di euro (0,05%).
Gli acquisti per servizi sanitari vengono effettuati sia verso i soggetti pubblici, sia verso i soggetti privati: i primi rappresentano circa il 20% del totale, mentre gli acquisti da soggetti privati incidono per il 75% del totale.
I pagamenti per acquisto di servizi non sanitari evidenziano un trend decrescente a partire dal 2013 (-12,4% nel 2015 rispetto al 2014; +19,4% rispetto al 2012), con valori assoluti pari a 9,9 miliardi di euro nel 2012, 10,3 mld. nel 2013, 9,2 mld. nel 2014 e 8 mld. nel 2015130. La contrazione dei pagamenti per servizi non sanitari viene registrata in tutte le Regioni raffrontando il 2015 con il 2012; tuttavia, esaminando il 2015 rispetto al 2014, la contrazione non viene evidenziata in Sicilia e Abruzzo.

• Interessi passivi verso fornitori (cod. 5306)
  Con riferimento ai pagamenti per interessi passivi verso fornitori si rileva che i ritardati pagamenti da parte degli Enti del Servizio sanitario nazionale hanno generato una spesa aggiuntiva pari a 110,3 milioni nel 2012, 107,9 milioni nel 2013, 156 milioni nel 2014 e 133,7 milioni nel 2015. Detti pagamenti, quindi, registrano un andamento ondivago (-14,4% rispetto al 2014, +21,29% nel quadriennio). Resta evidente, tuttavia, che nel quadriennio 2012-2015 hanno assorbito un impiego di risorse pari a 508,2 milioni di euro.
  Tali dati vanno letti con cautela, considerato che vi sono stati reiterati interventi legislativi (poi colpiti da giudizio di illegittimità costituzionale) che hanno bloccato le azioni esecutive contro gli Enti del Servizio sanitario per il recupero dei crediti vantati dai privati. Infatti, non è dato distinguere quanto dei decrementi registrati sia dovuto ad una effettiva riduzione del fenomeno dei ritardi nei pagamenti ai fornitori e quanto sia dovuto ad un mero rinvio del pagamento di oneri che hanno continuato ad accumularsi, con effetti che saranno maggiormente visibili a distanza di tempo. Non v’è da escludere, dunque, che parte degli incrementi dei pagamenti per interessi verso fornitori registrata a partire dal 2014 possa ricondursi alla prosecuzione delle azioni bloccate dagli interventi legislativi e, successivamente, riprese alla luce della sentenza che ne ha dichiarato l’illegittimità costituzionale.

Tabella 27/SA/ITA – Comparto Enti sanitari – Pagamenti per interessi passivi verso fornitori (Cod. 5306) – Periodo 2012-2015

* Regioni in Piano di Rientro

Fonte: dati SIOPE aggiornati al 18.8.2016 – Elaborazioni: Corte dei conti – Sezione delle autonomie; importi in migliaia di euro.