Indirizzo
Corso Matteotti 15,
Cremona, CR 26100
Dal 2010 al 2016 – 0,1% annuo. Con dinamiche differenziate per i vari aggregati. Crescita contenuta per i beni e servizi. Nel 2016 la spesa dell’aggregato è pari a 31.586 milioni di euro, in aumento rispetto al 2015 del 4,3%. La dinamica complessiva è essenzialmente determinata dal tasso di crescita della spesa per l’acquisto dei prodotti farmaceutici . Al netto di tale componente, gli altri consumi intermedi hanno evidenziato un incremento medio annuo nel periodo 2011-2016 dello 0,5%.
I Consumi intermedi nel 2016
La dinamica complessiva dell’aggregato è essenzialmente determinata dal tasso di crescita della spesa per l’acquisto dei prodotti farmaceutici che registra un aumento di poco superiore all’8%, per lo più imputabile alla spesa per farmaci innovativi, tra i quali quelli oncologici e quelli per la cura dell’epatite C. Tale incremento risulta tuttavia condizionato dall’iscrizione, in riduzione della spesa, di poste contabili imputabili al pay-back farmaceutico. Al netto della componente farmaceutica, che rappresenta circa un terzo dell’aggregato complessivo, gli altri consumi intermedi registrano una crescita del 2,3%.
Il quadro regolatorio e le dinamiche di spesa
Processo di razionalizzazione dell’acquisto di beni e servizi
L’assetto normativo in materia di controllo e razionalizzazione della spesa sanitaria con riferimento ai beni e servizi e, in particolare, le disposizioni riguardanti la pubblicazione dei prezzi di riferimento in ambito sanitario ha subito, rispetto alle iniziali previsioni contenute nell’art. 17, co. 1, lett. a) del DLgs 98/2011 (convertito con L 111/2011), considerevoli mutamenti nel corso di poco più di un anno. Il sopracitato articolo stabilisce che: “nelle more del perfezionamento delle attività concernenti la determinazione annuale dei costi standardizzati per tipo di servizio e fornitura da parte dell’Osservatorio dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi e forniture di cui all’art. 7 del DLgs 163/2006, e anche al fine di potenziare le attività delle Centrali regionali per gli acquisti, il citato Osservatorio, a partire dal 1° luglio 2012, attraverso la Banca dati nazionale dei contratti pubblici di cui all’art. 61‐bis del DLgs 82/2005, fornisce alle regioni un’elaborazione dei prezzi di riferimento, ivi compresi quelli eventualmente previsti dalle convenzioni Consip, anche ai sensi di quanto disposto all’art. 11, alle condizioni di maggiore efficienza dei beni, ivi compresi i dispositivi medici ed i farmaci per uso ospedaliero, delle prestazioni e dei servizi sanitari e non sanitari individuati dall’Agenzia per i servizi sanitari regionali di cui all’art. 5 del DLgs 266/1993, tra quelli di maggiore impatto in termini di costo a carico del Servizio sanitario nazionale. Ciò, al fine di mettere a disposizione delle regioni ulteriori strumenti operativi di controllo e razionalizzazione della spesa”.
In sede di applicazione amministrativa e gestionale della disposizione è stato verificato che la Banca dati dell’Osservatorio, costituito in seno all’Autorità di vigilanza dei contratti pubblici (AVCP), conteneva informazioni troppo aggregate per consentire un’elaborazione dei prezzi di riferimento dei singoli beni. In tali termini è stato stabilito che in fase di prima applicazione l’Osservatorio provvedesse all’individuazione dei prezzi di riferimento tramite specifici questionari da inviare alle principali aziende sanitarie locali e centrali regionali per l’acquisto di beni e servizi. L’individuazione del prezzo di riferimento da parte dell’Osservatorio, a seguito di un’analisi accurata dei prezzi rilevati nell’anno 2012, è stato fissato al livello del quinto, decimo, ventesimo o venticinquesimo percentile, in relazione alla numerosità dei prezzi rilevati per ogni bene o servizio.
Con il DL 95/2012, e quindi successivamente alla pubblicazione dei prezzi da parte dell’Osservatorio (avvenuta il 1° luglio 2012), il Legislatore ha apportato alcune modifiche e integrazioni all’art. 17, co. 1 lett. a) del DL 98/2011 in base alle quali la funzione dei prezzi di riferimento è risultata del tutto innovata. Secondo le nuove previsioni, infatti, i prezzi di riferimento non sono più semplicemente strumenti operativi di controllo e razionalizzazione della spesa, ma anche parametri di riferimento per la rinegoziazione dei contratti in essere. Più in dettaglio, viene previsto che: “qualora sulla base dell’attività di rilevazione di cui al presente comma, nonché sulla base delle analisi effettuate dalle Centrali regionali per gli acquisti anche grazie a strumenti di rilevazione dei prezzi unitari corrisposti dalle Aziende sanitarie per gli acquisti di beni e servizi, emergano differenze significative dei prezzi unitari, le Aziende sanitarie sono tenute a proporre ai fornitori una rinegoziazione dei contratti che abbia l’effetto di ricondurre i prezzi unitari di fornitura ai prezzi di riferimento come sopra individuati, e senza che ciò comporti modifica della durata del contratto. In caso di mancato accordo, entro il termine di 30 giorni dalla trasmissione della proposta, in ordine ai prezzi come sopra proposti, le Aziende sanitarie hanno il diritto di recedere dal contratto senza alcun onere a carico delle stesse, e ciò in deroga all’art. 1671 del codice civile. Ai fini della presente lettera per differenze significative dei prezzi si intendono differenze superiori al 20 per cento rispetto al prezzo di riferimento”.
In tali termini, ai sensi delle vigenti disposizioni, i prezzi individuati dall’Osservatorio rappresentano: uno strumento di analisi e valutazione da utilizzare da parte delle Aziende sanitarie in sede di acquisto di beni e servizi nel futuro (prezzo di riferimento); uno strumento per la riconduzione dei contratti in essere ai prezzi di riferimento, qualora si registrino differenze superiori al 20% rispetto al predetto prezzo di riferimento (prezzo imposto).
Sulla base dell’esperienza maturata con l’indagine campionaria dell’anno 2012, l’AVCP, al fine di garantire il più ampio contraddittorio con tutte le parti interessate ha ritenuto utile condividere, preventivamente, con i soggetti operanti nel settore della sanità alcune scelte riguardanti la rilevazione da condurre nell’anno 2014 per la determinazione dei prezzi di riferimento. In particolare, gli aspetti sui quali si è ritenuto profittevole un confronto con i soggetti interessati sono quelli che richiedono una conoscenza specifica del procurement in ambito sanitario e per i quali il Legislatore non fornisce puntuali previsioni rimandando, invece, alla discrezionalità dell’AVCP le valutazioni necessarie per l’adempimento agli obblighi normativi. In base alle valutazioni effettuate dall’AVCP e dall’AGENAS, si è ritenuto che le informazioni richieste con i nuovi questionari fossero idonee sia a rappresentare le molteplici ed eterogenee caratteristiche dei contratti in essere che a consentire tutte le analisi necessarie alla determinazione dei prezzi di riferimento.
L’AVCP ha ritenuto, tuttavia, utile acquisire rilievi, suggerimenti, osservazioni da tutti i soggetti che in virtù della propria esperienza professionale nel settore hanno fornito il proprio contributo per la buona riuscita della rilevazione. Sulla base dei predetti contributi, l’AVCP ha effettuato talune modifiche ritenute utili ai propri modelli di indagine e quindi ha iniziato la rilevazione nel mese di marzo 2014. In fase di prima applicazione, i prezzi di riferimento sono stati determinati sulla base dei dati rilevati dalle stazioni appaltanti che abbiano effettuato i maggiori volumi di acquisto in base a quanto risulta nella Banca dati nazionale dei contratti pubblici (BDNCP) dell’AVCP. Coerentemente al dettato normativo, nell’istruttoria della rilevazione dell’anno 2012, l’Osservatorio ha selezionato dalla BDNCP un campione di 66 stazioni appaltanti alle quali sottoporre i questionari per la rilevazione dei dati. Per la rilevazione dell’anno 2014, l’Osservatorio ha individuato i dati per la determinazione dei prezzi di riferimento su una base più ampia, considerando tutti i soggetti operanti in ambito sanitario risultanti dalla BDNCP, ovvero tutte le Aziende sanitarie e le centrali di committenza regionali. In questa nuova indagine, è stato possibile apportare ulteriori miglioramenti in relazione ad alcuni elementi emersi nel corso della rilevazione dell’anno 2012 e tenendo conto delle osservazioni provenienti dall’AGENAS. In particolare, l’Osservatorio ha provveduto ad integrare i precedenti questionari con maggiori elementi di dettaglio al fine di potenziare gli strumenti di analisi a disposizione per il confronto tra i prezzi rilevati.
Il DL 90/2014, convertito dalla L 114/2014, ha soppresso l’AVCP e ha trasferito le competenze in materia di vigilanza dei contratti pubblici all’Autorità nazionale anticorruzione (ANAC). Pertanto, le risultanze delle rilevazioni dell’anno 2014 sono state pubblicate sul sito dell’ANAC nel corso degli anni 2015 e 2016 Sempre in materia di beni e servizi, al fine di favorire il processo di centralizzazione degli acquisti, è intervenuto l’art. 9 del DL 66/2014, che ha istituito l’elenco dei soggetti aggregatori, di cui fanno parte Consip ed una centrale di committenza per ogni regione. Successivamente, in attuazione della predetta disposizione è stato emanato il DPCM del 24 dicembre 2015 che ha individuato categorie di beni e servizi e soglie di spesa al di sopra delle quali è obbligatorio acquistare tramite Consip o soggetti aggregatori. Sebbene tale normativa non sia esclusivamente rivolta al settore sanitario, si rileva in concreto che la maggior parte delle categorie individuate dal DPCM sono relative a beni e servizi acquistati dagli enti del SSN, quali: farmaci, vaccini, stent, ausili per incontinenza, protesi d’anca, medicazioni, defibrillatori, pace-maker, aghi e siringhe, servizi di smaltimento di rifiuti sanitari, ecc.
Determinanti della crescita della spesa sanitaria e interventi correttivi
Negli anni precedenti al 2007, la spesa sanitaria è cresciuta a ritmi sostenuti. L’attività di analisi e monitoraggio ha consentito di identificare le principali ragioni che hanno determinato tale dinamica, in relazione ai principali fattori di costo e ai livelli di assistenza. Corrispondentemente, sono stati adottati specifici interventi di contenimento che hanno consentito di conseguire un forte rallentamento della dinamica della spesa nel periodo successivo al 2007.
Beni e servizi
Determinanti della crescita
– Mancanza di controllo sugli ordinatori di spesa. – Mancanza di acquisti centralizzati e/o attraverso commercio elettronico. – Mancanza di collegamento tra fabbisogno effettivo e quantità acquistate (scorte non controllate, quantità di medicinali/presidi scaduti). – Inappropriatezza nell’utilizzo delle risorse.
Interventi correttivi
– Analisi dei fabbisogni. – Prezzi di riferimento AVCP. – Ricorso a forme di unioni di acquisto o Gare centralizzate. – Ricorso a Consip. – Rinegoziazione contratti. – Riduzione del 10% a regime degli importi e delle correlate prestazioni dei contratti in vigore (DL 95/2012).
Focus Consumi intermedi (beni e servizi)
Nel 2016, la spesa per i consumi intermedi rappresenta il 28,1% della spesa complessiva con un incremento significativo rispetto all’incidenza del 2000 (18,7%). Tale voce di spesa, pur presentando una progressiva riduzione della dinamica di crescita nel tempo, mantiene tuttavia un tasso di crescita medio annuo significativamente superiore al resto della spesa. In particolare, il tasso passa dal 9,7% del periodo 2001-2005, al 6,3% del quinquennio 2006-2010 e al 2,4% del periodo 2011-2016.
Con particolare riferimento agli ultimi sei anni, la significativa riduzione della dinamica dell’aggregato sconta le vigenti manovre di contenimento della spesa sanitaria per beni e servizi. In particolare, si segnala la riduzione del 10% dei corrispettivi per l’acquisto di beni e servizi (con esclusione dei farmaci ospedalieri) e dei corrispondenti volumi d’acquisto a decorrere dal 2013 e per tutta la durata residua dei contratti, nonché l’obbligo per le aziende sanitarie di rinegoziare con i fornitori i contratti per l’acquisto di beni e servizi (con possibilità di recesso dagli stessi) qualora i prezzi unitari in essi previsti risultino superiori del 20% rispetto ai prezzi di riferimento individuati dall’Osservatorio per i contratti pubblici; la fissazione di un tetto alla spesa per l’acquisto di dispositivi medici, in misura pari al 4,4% del fabbisogno sanitario standard; la rideterminazione del tetto sulla spesa farmaceutica ospedaliera al 3,5% del fabbisogno sanitario standard; la messa a disposizione delle regioni, da parte dell’Autorità nazionale anticorruzione (ANAC), dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della spesa.
Deve rilevarsi, peraltro, che l’andamento complessivo dell’aggregato sconta la dinamica della componente dei prodotti farmaceutici acquistati direttamente dalle aziende sanitarie, che registra tassi di crescita sostenuti sia a seguito della continua introduzione di costosi farmaci innovativi (specie in campo oncologico) sia per effetto delle politiche di incentivazione della distribuzione diretta dei farmaci attuate in diversi SSR, con conseguente rimodulazione della spesa, dalla farmaceutica convenzionata ai prodotti farmaceutici. Al netto della suddetta componente dei prodotti farmaceutici, gli altri consumi intermedi hanno evidenziato una dinamica contenuta, con un tasso medio annuo nel periodo 2011-2016 pari allo 0,5%.
La spesa per le prestazioni sociali in natura corrispondenti a beni e servizi prodotti da produttori market risulta scomposta nella spesa per la farmaceutica convenzionata, per l’assistenza medico-generica da convenzione e per altre prestazioni sociali in natura da privato. Tali componenti presentano caratteristiche e dinamiche anche significativamente diverse fra loro e, pertanto, verranno analizzate distintamente. Farmaceutica convenzionata.
La spesa per la farmaceutica convenzionata passa da un incremento medio annuo del 6,3% registrato nel periodo 2001-2005 ad un tasso di variazione negativo del -1,6% nel periodo 2006-2010, il quale si accentua ulteriormente nel periodo 2011-2016, attestandosi al -4,9%. Conseguentemente, il peso percentuale sulla spesa sanitaria complessiva si riduce dal 12,8% del 2000 al 7,2% del 2016. Tale risultato scaturisce essenzialmente dagli strumenti di monitoraggio e di governance della spesa per la farmaceutica convenzionata progressivamente introdotti nel tempo. Fra questi, si ricorda, in primo luogo, la previsione di un tetto alla spesa per la farmaceutica territoriale, di cui fa parte la spesa per la farmaceutica in convenzione (fissato all’11,35% dal 2013 al 2016), con un meccanismo di recupero automatico, in caso di sforamento del tetto, a carico delle aziende farmaceutiche (c.d. pay-back), dei farmacisti e dei grossisti. In secondo luogo, la predisposizione di un sistema di monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche, attraverso le procedure della ricetta elettronica on-line del Sistema tessera sanitaria, gestito dalla RGS. Unitamente a ciò, l’andamento dell’aggregato di spesa è influenzato anche dal potenziamento della distribuzione diretta dei farmaci, con conseguente redistribuzione dei costi fra le voci della spesa farmaceutica convenzionata e della spesa per i prodotti farmaceutici, come già rilevato in precedenza.
La spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione passa da un incremento medio annuo del 9,9% nel periodo 2001-2005 a un incremento dell’1,6% nel periodo 2006-2010. Nel periodo 2011-2016, l’aggregato di spesa ha ulteriormente ridotto la dinamica di crescita, registrando un tasso medio annuo negativo (-0,7%). Il peso percentuale dell’aggregato sul totale della spesa sanitaria è stato pari al 5,9% sia nel 2000 che nel 2016. Come per la spesa per i redditi da lavoro dipendente, anche la dinamica annuale delle prestazioni medico-generiche da convenzione è fortemente influenzata dalle regole di contabilizzazione del SEC 2010, le quali prevedono che gli oneri per il rinnovo delle convenzioni ed eventuali arretrati siano imputati nell’anno di sottoscrizione della nuova convenzione. Tali modalità di contabilizzazione sono alla base degli incrementi particolarmente elevati registrati in taluni anni, come, ad esempio nel 2005 o nel 2009. Deve osservarsi inoltre che, in analogia con quanto previsto per i redditi da lavoro dipendente, anche per il personale convenzionato è stato fissato un limite al riconoscimento di incrementi retributivi, che non può eccedere il livello vigente nell’anno 2010 .
La spesa per le altre prestazioni da privato ricomprende gli acquisti di prestazioni ospedaliere, specialistiche, riabilitative, integrative, protesiche, psichiatriche e altre prestazioni da operatori privati convenzionati con il SSN. L’aggregato passa da un incremento medio annuo dell’8,5%, nel periodo 2001-2005, a un incremento medio annuo del 4% nel periodo 2006-2010, per poi rallentare ulteriormente nel periodo 2011-2016 con un tasso di crescita medio annuo dell’1%.
La dinamica dell’aggregato resta tuttavia sensibilmente superiore a quella della complessiva spesa sanitaria, per cui l’incidenza relativa incrementa dal 18,8% del 2000, al 20,7% del 2010 e, infine, al 22,1% del 2016. L’andamento dell’aggregato riflette il miglioramento del sistema di regolazione dei volumi di spesa per le prestazioni sanitarie acquistate da operatori privati accreditati, in particolare nelle regioni sotto piano di rientro. Tale regolazione si è realizzata essenzialmente attraverso la definizione di tetti di spesa e l’attribuzione di budget, con il perfezionamento dei relativi contratti in tempi coerenti con la programmazione regionale. La dinamica dell’aggregato sconta, inoltre, le misure di contenimento della spesa per prestazioni specialistiche e ospedaliere acquistate da operatori privati introdotte con il DL 95/2012 .
Analisi degli andamenti per componente di spesa dal 2002 al 2010
Prodotti farmaceutici
La spesa per prodotti farmaceutici, che include sia la spesa per farmaci erogati nel corso dei ricoveri ospedalieri che quella per la distribuzione diretta e per conto, passa da un incremento medio annuo del 17,4% nel periodo 2003-2005 al 12,3% nel periodo 2006-2010. Aumenta notevolmente il peso percentuale dell’aggregato sulla spesa sanitaria totale, che passa dal 4,3% nel 2005 al 6,7% nel 2010.
Sulla dinamica di tale voce di spesa ha influito l’introduzione di farmaci innovativi (specie in campo oncologico) caratterizzati da prezzi elevati e l’incentivazione della distribuzione diretta dei farmaci in diversi SSR. Quest’ultimo fattore, in particolare, ha portato ad una ricomposizione della spesa farmaceutica, con una riduzione di quella per la farmaceutica convenzionata e un aumento di quella per i prodotti farmaceutici. Il contenimento è stato maggiore nelle Regioni sottoposte a piano di rientro, che passano da un incremento medio annuo del 24,1% nel periodo 2003-2005 ad un incremento medio annuo del 12,6% nel periodo 2006-2010.
Il peso della spesa per i prodotti farmaceutici ospedalieri sulla spesa sanitaria regionale aumenta considerevolmente dal 3,8% del 2005 al 6,3% del 2010. Un rallentamento della dinamica si è registrato anche nelle Regioni non sottoposte a piano di rientro, che passano da un incremento medio annuo del 14,7%, nel periodo 2003-2005, a un incremento medio del 10,9% nel periodo 2006-2010. Anche per questo gruppo di regioni il peso della spesa per i prodotti farmaceutici sulla spesa sanitaria regionale aumenta significativamente, passando dal 4,8% del 2005 al 6,8% del 2010. Le Regioni in piano di rientro leggero passano da una variazione media annua del 17,1% nel periodo 2003-2005 a una variazione media annua del 15,7% nel periodo 2006-2010. In termini di incidenza sulla spesa sanitaria regionale, l’aggregato cresce dal 4,2% del 2005 al 7,4% del 2010.
Le Autonomie speciali registrano, invece, un aumento del tasso di crescita medio annuo della spesa che passa dal 12,6% del periodo 2003-2005 al 13,4% del periodo 2006-2010. Il peso della spesa per i prodotti farmaceutici ospedalieri sulla corrispondente spesa sanitaria regionale aumenta dal 4,4% nel 2005 al 6,9% nel 2010.
Consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici
La spesa per i consumi intermedi al netto dei prodotti farmaceutici passa da un incremento medio annuo del 10% del periodo 2003-2005 a un incremento del 3,5% del periodo 2006-2010. Il peso di tale componente sulla spesa sanitaria complessiva aumenta, passando dal 18,6% nel 2005 al 19,2% nel 2010. Il contenimento è stato maggiore nelle Regioni sottoposte a piano di rientro, dove l’incremento medio annuo si riduce drasticamente dal 15,9% del periodo 2003-2005 all’1,9% del quinquennio 2006-2010.
L’incidenza di tale componente sulla spesa sanitaria regionale è passata dal 16,2% del 2005 al 16,4% del 2010. Anche le Regioni non sottoposte a piano di rientro evidenziano, seppure in misura meno marcata, un rallentamento della crescita registrando un incremento medio annuo del 4,3% nel periodo 2006-2010 a fronte del 6,9% rilevato nel periodo 2003-2005. In questo caso, il peso della spesa per i consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici sulla spesa sanitaria regionale aumenta dal 19,9% del 2005 al 20,8% del 2010.
articolo a cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market.
