La spesa sanitaria è sotto controllo, ma i beni e servizi “sforano”. Nonostante l’aggregazione della domanda.

a cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market.

La spesa sanitaria corrente “raffredda”. In contro tendenza i beni e servizi. Nel 2017 + 4,2% sul 2016, contro una previsione iniziale del 3%. Il dato significativo è che l’incremento riguarda anche i “non farmaceutici” con un + 4,1%, il che fa dubitare dell’efficacia delle misure di contenimento della spesa, compresa l’aggregazione della domanda. Sforato il tetto di spesa per i dispositivi medici. L’obsolescenza delle tecnologie rimane elevata.

L’analisi è basata sul rapporto n. 5- 2018 del MEF sulla spesa sanitaria, su quello del 2018 della Corte dei Conti sul coordinamento della finanza pubblica e su altri documenti di parte pubblica.

La dinamica della spesa sanitaria corrente ha subito nel tempo un forte rallentamento.
A fronte di un tasso di crescita medio annuo del 7,4% nel quinquennio 2001-2005, il tasso di crescita del quinquennio successivo scende al 3,1%. Tale andamento si è ulteriormente consolidato nel periodo 2011-2017, dove la spesa sanitaria registra un tasso di variazione medio annuo pari allo 0,1%. Il risultato aggregato riflette, tuttavia, andamenti differenziati delle principali componenti della spesa sanitaria.

Il contenimento della dinamica della spesa sanitaria ha consentito, fra l’altro, la sostanziale stabilizzazione della spesa in rapporto al PIL, nonostante le dinamiche di crescita fortemente ridimensionate per effetto della crisi economica. Infatti, nel periodo 2000-2007, la spesa sanitaria è cresciuta in rapporto al PIL in misura significativa, passando dal 5,5% al 6,4%, pur in presenza di una dinamica di crescita del denominatore del 3,8% medio annuo in termini nominali.
A partire dal 2008, il tasso di crescita del PIL nominale è risultato molto più contenuto e addirittura negativo in alcuni anni. Pertanto, la pur contenuta dinamica della spesa sanitaria non è stata sufficiente ad evitare che la stessa crescesse in rapporto al PIL, attestandosi al 7,1%, negli anni più acuti della crisi. Dal 2011, il rapporto scende di qualche decimo di punto percentuale e, nonostante la bassa crescita economica mediamente registrata nel periodo, si attesta al 6,6% nel 2017.
Tra 2013 e 2017 1a spesa SSN è cresciuta in media dello 0,9 per cento ogni anno in termini nominali, tasso inferiore alla crescita del prodotto (1,3 per cento in media nel periodo).
Tutte le regioni si trovano in sostanziale equilibrio finanziario una volta contabilizzate le entrate fiscali regionali a copertura della spesa sanitaria.
Continua ad essere consistente il contributo della spesa del personale al mantenimento di un profilo di crescita della spesa complessiva molto limitato: in riduzione fino al 2016 (la flessione in termini nominali è 6 punti percentuali tra 2010 e 2016), conosce una solo lieve ripresa nel 2017 in attesa del rinnovo dei contratti.
Positivo l’andamento anche delle altre voci di spesa del SSN. Esse decrescono, come la farmaceutica convenzionata e gli altri servizi sanitari, o sono sostanzialmente stabili, come nel complesso appaiono le prestazioni rese dai privati accreditati. L’unica voce in significativo aumento è la spesa per beni e servizi, che risente soprattutto della crescita della spesa farmaceutica ospedaliera e di quella per i dispositivi medici.
Si continua, tuttavia, a contrarre la spesa per investimenti infrastrutturali e tecnologici. Anche nel 2017 si registra una flessione di oltre il 5 per cento dei pagamenti: alla riduzione si accompagna la conferma di un tasso medio di obsolescenza delle tecnologie a disposizione nelle strutture pubbliche e accreditate. Come si evince dal recente il Rapporto del Ministero della salute, nonostante il lieve miglioramento rispetto al 2016, circa un terzo delle apparecchiature è operativo da più di 10 anni e la diffusione di queste tecnologie presenta rilevanti differenze tra aree territoriali.

Analisi degli andamenti per componente di spesa

Il rallentamento delle dinamiche di crescita della spesa sanitaria, fino a un sostanziale azzeramento del tasso medio annuo dell’ultimo periodo, ha, di fatto, interessato, tutte le principali componenti di spesa ed è in larga parte spiegato dalla progressiva implementazione del sistema di governance e del quadro normativo di riferimento. Tuttavia, l’intensità con cui tale processo si è prodotto nel tempo risulta notevolmente differenziata per componente di spesa, sia con riferimento all’effetto di contenimento complessivo nell’intero periodo analizzato che in termini di profilo temporale. Ciò ha determinato, fra l’altro, una significativa ricomposizione dell’incidenza delle singole componenti di spesa rispetto all’aggregato complessivo.

Redditi da lavoro dipendente.

La spesa per i redditi da lavoro dipendente rappresenta, nel 2017, il 30,7% della spesa complessiva. Tale percentuale risulta sensibilmente ridotta rispetto a quella del 2000 (39,8%), segnalando pertanto una dinamica inferiore a quella media. In particolare, il tasso di variazione medio annuo della spesa per i redditi da lavoro dipendente si attesta mediamente al 4,7% nel periodo 2001-2005, passa al 2,1% nel periodo 2006-2010 e al -1,2% nel periodo 2011-2017.
Il contenimento della dinamica dell’aggregato è sostanzialmente determinato dagli effetti delle politiche di blocco del turn over attuate dalle Regioni sotto piano di rientro e dalle misure di contenimento della spesa per il personale portate avanti autonomamente dalle altre Regioni, anche in relazione alla progressiva attuazione dei processi di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria previsti. Negli anni più recenti, la dinamica dell’aggregato risente, in via aggiuntiva, del blocco delle procedure contrattuali nonché della previsione di un limite al riconoscimento di incrementi retributivi al personale dipendente, che non poteva eccedere i livelli fissati dalle leggi, fatto salvo il riconoscimento dell’indennità di vacanza contrattuale.

Consumi intermedi (beni e servizi).

Nel 2017, la spesa per i consumi intermedi rappresenta il 28,9% della spesa complessiva con un incremento significativo rispetto all’incidenza del 2000 (18,7%). Tale voce di spesa, pur presentando una progressiva riduzione della dinamica di crescita nel tempo, mantiene tuttavia un tasso di crescita medio annuo significativamente superiore al resto della spesa.
In particolare, il tasso passa dal 9,7% del periodo 2001-2005, al 6,3% del quinquennio 2006-2010 e al 2,6% del periodo 2011-2017.
Con particolare riferimento agli ultimi sette anni, la significativa riduzione della dinamica dell’aggregato sconta le vigenti manovre di contenimento della spesa sanitaria per beni e servizi. In particolare, si segnala:
la riduzione del 10% dei corrispettivi per l’acquisto di beni e servizi (con esclusione dei farmaci ospedalieri) e dei corrispondenti volumi d’acquisto a decorrere dal 2013 e per tutta la durata residua dei contratti nonché l’obbligo per le aziende sanitarie di rinegoziare con i fornitori i contratti per l’acquisto di beni e servizi (con possibilità di recesso dagli stessi) qualora i prezzi unitari in essi previsti risultino superiori del 20% rispetto ai prezzi di riferimento individuati dall’Osservatorio per i contratti pubblici;
la fissazione di un tetto alla spesa per l’acquisto di dispositivi medici, in misura pari al 4,4% del fabbisogno sanitario standard ;
la rideterminazione del tetto sulla spesa farmaceutica ospedaliera al 3,5% fino al 2016 e a decorrere dal 2017 al 6,89% del fabbisogno sanitario standard, ricomprendendo anche la spesa per farmaci acquistati direttamente dagli enti del SSN;
la messa a disposizione delle regioni, da parte dell’Autorità nazionale anticorruzione (ANAC), dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della spesa.
Deve rilevarsi, peraltro, che l’andamento complessivo dell’aggregato sconta la dinamica della componente dei prodotti farmaceutici acquistati direttamente dalle aziende sanitarie, che registra tassi di crescita sostenuti sia a seguito della continua introduzione di costosi farmaci innovativi (specie in campo oncologico) sia per effetto delle politiche di incentivazione della distribuzione diretta dei farmaci attuate in diversi SSR, con conseguente rimodulazione della spesa, dalla farmaceutica convenzionata ai prodotti farmaceutici.
Al netto della componente dei prodotti farmaceutici, gli altri consumi intermedi hanno evidenziato una dinamica contenuta, con un tasso medio annuo nel periodo 2011-2017 pari all’1%.

La spesa per le prestazioni sociali in natura corrispondenti a beni e servizi prodotti da produttori market risulta scomposta nella spesa per la farmaceutica convenzionata, per l’assistenza medico-generica da convenzione e per altre prestazioni sociali in natura da privato. Tali componenti presentano caratteristiche e dinamiche anche significativamente diverse fra loro e, pertanto, verranno analizzate distintamente.

Farmaceutica convenzionata.

La spesa per la farmaceutica convenzionata passa da un incremento medio annuo del 6,3% registrato nel periodo 2001-2005 ad un tasso di variazione negativo del -1,6% nel periodo 2006-2010, il quale si accentua nel periodo 2011-2017, attestandosi al -5%. Conseguentemente, il peso percentuale sulla spesa sanitaria complessiva si riduce dal 12,8% del 2000 al 6,7% del 2017.
Tale risultato scaturisce essenzialmente dagli strumenti di monitoraggio e di governance della spesa per la farmaceutica convenzionata progressivamente introdotti nel tempo. Fra questi, si ricorda, in primo luogo, la previsione di un tetto alla spesa per la farmaceutica territoriale, di cui fa parte la spesa per la farmaceutica in convenzione (fissato all’11,35% dal 2013 al 2016) e di un tetto alla sola spesa farmaceutica convenzionata al 7,96%a decorrere dal 2017, con un meccanismo di recupero automatico, in caso di sforamento del tetto, a carico delle aziende farmaceutiche (c.d. pay-back), dei farmacisti e dei grossisti.
In secondo luogo è da ricordare la predisposizione di un sistema di monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche, attraverso le procedure della ricetta elettronica on-line del Sistema tessera sanitaria, gestito dalla RGS.
Unitamente a ciò, l’andamento dell’aggregato di spesa è influenzato anche dal potenziamento della distribuzione diretta dei farmaci, con conseguente redistribuzione dei costi fra le voci della spesa farmaceutica convenzionata e della spesa per i prodotti farmaceutici, come già rilevato in precedenza.

Assistenza medico-generica da convenzione.

La spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione passa da un incremento medio annuo del 9,9% nel periodo 2001-2005 a un incremento dell’1,6% nel periodo 2006-2010. Nel periodo 2011-2017, l’aggregato di spesa ha ridotto la dinamica di crescita, registrando un tasso medio annuo negativo (-0,6%). Il peso percentuale dell’aggregato sul totale della spesa sanitaria è stato pari al 5,9% sia nel 2000 che nel 2017.

Altre prestazioni sociali in natura da privato.

La spesa per le altre prestazioni da privato ricomprende gli acquisti di prestazioni ospedaliere, specialistiche, riabilitative, integrative, protesiche, psichiatriche e altre prestazioni da operatori privati accreditati con il SSN. L’aggregato passa da un incremento medio annuo dell’8,5%, nel periodo 2001-2005, ad un incremento medio annuo del 4% nel periodo 2006-2010, per poi rallentare nel periodo 2011-2017 con un tasso di crescita medio annuo dell’1,1%. La dinamica dell’aggregato resta tuttavia sensibilmente superiore a quella della complessiva spesa sanitaria, per cui l’incidenza relativa incrementa dal 18,8% del 2000, al 20,7% del 2010 e, infine, al 22,2% del 2017.
L’andamento dell’aggregato riflette il miglioramento del sistema di regolazione dei volumi di spesa per le prestazioni sanitarie acquistate da operatori privati accreditati, in particolare nelle regioni sottoposte a piano di rientro. Tale regolazione si è realizzata essenzialmente attraverso la definizione di tetti di spesa e l’attribuzione di budget, con il perfezionamento dei relativi contratti in tempi coerenti con la programmazione regionale. La dinamica dell’aggregato sconta, inoltre, le misure di contenimento della spesa per prestazioni specialistiche e ospedaliere acquistate da operatori privati introdotte con il DL 95/2012. Sconta inoltre gli effetti dei processi di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria con particolare riferimento al potenziamento dell’assistenza territoriale.

Risultati per l’anno 2017

Nel 2017, la spesa sanitaria corrente è risultata pari a 113.599 milioni di euro, con un tasso di incremento dell’1,1% rispetto al 2016. Con riferimento alle singole componenti di spesa, si evidenzia quanto segue.

Redditi da lavoro dipendente.

La spesa è pari a 34.917 milioni di euro, sostanzialmente stabile rispetto al 2016. Tale dinamica conferma gli effetti positivi derivanti dagli strumenti di governance del settore sanitario introdotti dagli Accordi tra lo Stato e le Regioni intervenuti in materia. L’invarianza osservata nel 2017 è influenzata dai seguenti fattori:
il blocco del turn over in vigore nelle regioni sotto piano di rientro nell’ambito delle manovre di contenimento della dinamica della spesa;
le politiche di contenimento delle assunzioni messe in atto autonomamente dalle regioni non sottoposte ai piani di rientro;
gli automatismi introdotti dalla vigente legislazione in materia di rideterminazione dei fondi per i contratti integrativi in relazione al personale dipendente cessato.

Consumi intermedi (beni e servizi).

La spesa è pari a 32.823 milioni di euro, in crescita rispetto al 2016 del 4,2%. La dinamica complessiva dell’aggregato è determinata sia dal tasso di crescita della spesa per l’acquisto dei prodotti farmaceutici (+4,4%) sia dall’aumento della restante componente dei consumi intermedi (+4,1%). La dinamica della spesa registrata nei consumi intermedi, al netto della componente farmaceutica, risulterebbe quindi non aver beneficiato pienamente delle vigenti misure di contenimento della spesa per acquisto di beni e servizi, fra le quali:
lo sviluppo dei processi di centralizzazione degli acquisti anche tramite l’utilizzo degli strumenti messi a disposizione da CONSIP e dai Soggetti aggregatori;
la messa a disposizione in favore delle regioni, da parte dell’Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC), dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della spesa;
la fissazione, in ciascuna regione, di un tetto alla spesa per l’acquisto di dispositivi medici, pari al 4,4% del fabbisogno sanitario regionale standard .
Nel 2017 la spesa per dispositivi medici è aumentata del 2,3 per cento attestandosi a 5,9 mld di euro e sforando di ben 1 mld il tetto previsto (4,4% del Fsn).
Essi sono così divisi:
dispositivi medici 4.115 milioni
dispositivi medici impiantabili attivi 524 milioni
dispositivi medico-diagnostici in vitro 1.351 milioni
Con riferimento al totale dei dispositivi medici (dispositivi medici, dispositivi medici impiantabili attivi e dispositivi medico-diagnostici in vitro), i dati rilevati nel 2017 a consuntivo mostrano complessivamente una crescita del 2,6% rispetto al 2016. Per quanto attiene le singole categorie i dati mostrano una crescita più marcata (+ 3,2%) dei dispositivi medici rispetto alle altre due tipologie che presentano invece una crescita più lieve rispetto ai valori rilevati nel 2016.

Prestazioni sociali in natura corrispondenti a beni e servizi prodotti da produttori market.

La spesa è pari a 39.561 milioni di euro, sostanzialmente stabile rispetto al 2016. Con riferimento alle principali componenti dell’aggregato, si registra quanto segue:
la spesa per l’assistenza farmaceutica convenzionata è pari a 7.605 milioni di euro, in riduzione del 6,1% rispetto al 2016. Tale risultato conferma la contrazione registrata negli ultimi anni, a seguito delle misure di contenimento della spesa farmaceutica previste dalla legislazione vigente e, in particolare, della fissazione di un tetto di spesa³⁷, con attivazione del meccanismo del pay-back;
la spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione è pari a 6.695 milioni di euro, di poco superiore al valore del 2016 (+0,1%);
la spesa per le altre prestazioni sociali in natura da privato (ospedaliere, specialistiche, riabilitative, integrative ed altra assistenza) è pari a 25.261 milioni di euro, in aumento del 2% rispetto all’anno precedente. La dinamica di tale componente di spesa risente:
di una migliore regolazione, in particolare nelle regioni sotto piano di rientro, dei volumi di spesa per le prestazioni sanitarie acquistate da operatori privati accreditati, realizzata attraverso la definizione di tetti di spesa e l’attribuzione di budget, con il perfezionamento dei relativi contratti in tempi coerenti con la programmazione regionale;dell’effetto delle disposizioni previste dalla normativa vigente sugli importi e sui volumi di acquisto di prestazioni, erogate da soggetti privati accreditati, per l’assistenza specialistica e ospedaliera³⁸.
dagli effetti dei processi di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria con particolare riferimento al potenziamento dell’assistenza territoriale.

Altre componenti di spesa. Il livello di spesa è pari a 6.298 milioni di euro, con un decremento del 2% rispetto al 2016.