La spesa sanitaria nel documento di economia e finanza 2024

La spesa sanitaria prevista per il 2024 è pari a 138.776 milioni, con un tasso di crescita del 5,8 per cento rispetto all’anno precedente. In aumento la spesa per i consumi intermedi, da imputarsi ai farmaci.

La stima di aumento di 7,6 miliardi nel 2024 è influenzata dallo spostamento al 2024 di accantonamenti di spesa relativi al costo del personale previsti nel 2023 e per futuri rinnovi di contratto.

Nel triennio 2025-2027 è previsto un incremento contenuto della spesa sanitaria (tasso medio annuo 2%), a fronte di una contrazione progressiva del rapporto spesa/PIL, già sotto la media dei Paesi OCSE.

Spesa sanitaria e PIL

Previsioni per l’anno 2024

La spesa sanitaria prevista per il 2024 è pari a 138.776 milioni, con un tasso di crescita del 5,8 per cento rispetto all’anno precedente.

Nel dettaglio, la previsione evidenzia:

• per i redditi da lavoro dipendente un livello di spesa previsto pari a 43.968 milioni, equivalente a una crescita del 9,7 per cento rispetto al 2023.

Tale aumento è influenzato dagli oneri correlati al rinnovo contrattuale dei dirigenti degli enti del SSN per il triennio 2019-2021 nonché da quello relativo all’intero personale dipendente per la tornata 2022-2024. A legislazione vigente sono, inoltre, preordinati maggiori costi in termini di miglioramenti economici, il potenziale mantenimento in servizio dei lavoratori nonché la riprogrammazione delle procedure di reclutamento in virtù di proroghe circa le tempistiche applicative.

L’aggregato è in crescita anche in ragione delle spese previste per l’attuazione della ‘Missione 6: Salute’ del PNRR;

• per i consumi intermedi un livello di spesa pari a 45.639 milioni, con un incremento del 2,9 per cento rispetto al 2023. L’aumento è imputabile soprattutto ai prodotti farmaceutici per i quali si stima una crescita del 7,1 per cento. Quest’ultima è determinata, oltre che da una generaledinamica in aumento, anche dai riflessi derivanti dalla rideterminazionedel tetto della spesa farmaceutica per acquisti diretti e dall’ulterioreincremento del fondo per il concorso al rimborso dei farmaci innovativi.

A parziale compensazione dei succitati fattori di crescita viene scontata nel 2024 un’ipotesi di incasso di pay-back di poco superiore all’importo contabilizzato l’anno precedente. Le altre componenti afferenti ai consumi intermedi mostrano un incremento dello 0,9 per cento.

La previsione, oltre che da una generale dinamica di crescita, è contraddistinta da un aumento degli oneri associabili all’attuazione delle misure programmate dalla ‘Missione 6: Salute’ del PNRR. L’andamento dell’aggregato è moderatamente attenuato dall’ipotesi di un incasso di pay-back per i dispositivi medici, quantificato prudenzialmente in ragione dei contenziosi amministrativi posti in essere da numerose aziende fornitrici. La dinamica in aumento è mitigata anche da una minore incidenza degli oneri sostenuti dal Ministero della salute per le funzioni assegnate dall’articolo 2 del decreto-legge n. 24 del 2022 nonché dei costi calmierati dei prodotti energetici tenuto conto dei rincari manifestatisi nel biennio precedente;

• per le prestazioni sociali in natura corrispondenti a beni e servizi prodotti da produttori market un livello di spesa pari a 44.582 milioni, in crescita rispetto all’anno precedente (+5,2%). Con riferimento alle singolecomponenti dell’aggregato:

o per l’assistenza farmaceutica convenzionata è prevista una spesa pari a 7.922 milioni, in crescita del 4,7 per cento rispetto al 2023. Partedell’incremento è attribuibile alla riorganizzazione introdotta dallarecente legislazione con riferimento al sistema di remunerazione dellefarmacie. La componente risente altresì della revisione di alcunemisure di governance del settore. Nello specifico, è stata prevista la rideterminazione in riduzione del tetto della spesa farmaceutica che possono distribuirsi in regime convenzionale con una conseguente potenziale maggiore spesa a carico del SSN;

o per l’assistenza medico-generica è prevista una spesa pari a 7.702 milioni, in aumento del 14 per cento rispetto al 2023. La crescita èdovuta essenzialmente agli oneri relativi al rinnovo delle convezioni peri trienni 2019-2021 e 2022-2024. Sono altresì previsti costi per ilcoinvolgimento di siffatta forma di assistenza nell’implementazione della ‘Missione 6: Salute’ del PNRR. Sono state inoltre proposte specifiche misure a sostegno del settore. Per sopperire alla carenza di personale è stata offerta la possibilità di trattenere in servizio fino al compimento del settantaduesimo anno di età i medici in regime di convenzionamento108 ed è stata procrastinata la possibilità di affidare gli incarichi per l’assistenza medico-generica ai laureati in medicina abilitati;

o per le altre prestazioni sociali in natura acquistate da produttori market è prevista una spesa pari a 28.958 milioni, superiore del 3,1 per cento rispetto al valore registrato l’anno precedente. L’andamento dell’aggregato sconta l’onere per il rinnovo delle convenzioni dei professionisti della medicina specialistica ambulatoriale interna relativamente ai trienni 2019-2021 e 2022-2024. La crescita registrata è attribuibile anche all’ipotesi di utilizzo di siffatta tipologia di assistenza per l’implementazione delle misure relative alla ‘Missione 6: Salute’ del PNRR. È stata altresì concessa la possibilità di ricorrere alle strutture private accreditate per il recupero delle liste d’attesa destinando una specifica quota del finanziamento ordinario del SSN del 2024. Inoltre, è stato rideterminato in aumento il tetto di spesa per il ricorso agli operatori privati accreditati eroganti prestazioni di assistenza ospedaliera e specialistica nonché programmato un ulteriore contributo per sessioni di psicoterapia presso specialisti privati. Infine, è stata procrastinata ed estesa la sperimentazione delle prestazioni e delle funzioni assistenziali concernente l’erogazione di nuovi servizi da parte delle farmacie;

• per le altre componenti di spesa è prevista una quantificazione pari a 4.587 milioni, in crescita del 6,9 per cento rispetto al valore riscontrato l’anno precedente. Tale aumento è sostanzialmente riconducibile a una maggiore quota dell’Imposta Regionale sulle Attività Produttive (IRAP) associata al pagamento di consistenti oneri per i miglioramenti economici del personale del SSN.

La spesa sanitaria nel 2023

Nel 2023 la spesa sanitaria è risultata pari a 131.119 milioni, con un tasso di decremento dello 0,4 per cento rispetto al 2022. Con riferimento alle singolecomponenti di spesa, si evidenzia quanto segue:

• la spesa per i redditi da lavoro dipendente è pari a 40.073 milioni, in diminuzione dell’1,8 per cento rispetto al 2022. Tale flessione è dovuta principalmente al venir meno, nel 2023, degli arretrati conseguenti alla sottoscrizione, nell’anno precedente, del contratto per il personale non dirigente relativo al triennio 2019-2021. Il decremento registrato è attenuato dagli effetti prodotti da una serie di disposizioni relative al personale. In primo luogo, è da considerare l’erogazione nel 2023 di un emolumento una tantum correlato ai miglioramenti economici per il rinnovo contrattuale relativo alla tornata 2022-2024. In aggiunta, sono da annoverare gli esiti di interventi normativi finalizzati alle assunzioni e/o alle stabilizzazioni del personale, preordinate essenzialmente per valorizzare la professionalità acquisita durante gli anni della pandemia da

Covid-19 e per recuperare le liste di attesa. Con particolare riferimento a tale ultima finalità, sono stati prorogati alcuni dispositivi diretti al reclutamento del personale, inizialmente previsti fino al 2022.

In aggiunta, è stato procrastinato il termine per il conseguimento dei requisiti di accesso ai processi di stabilizzazione e allargata la platea dei candidati, ammettendo alle selezioni anche gli assunti con contratti di lavoro flessibile. In via ulteriore, al fine di promuovere la reinternalizzazione dei servizi appaltati ed evitare differenze retributive a parità di prestazioni lavorative, è stata concessa la facoltà di reclutare il personale mediante una riserva di posti a favore dei lavoratori già impiegati nei servizi esternalizzati59. Inoltre, sono state implementate misure volte a favorire la permanenza in servizio dei lavoratori mediante la concessione di specifiche agevolazioni. Anche se con alcune deroghe, la spesa per i redditi da lavoro dipendente resta pur sempre regolata da consolidati strumenti di governance introdotti negli anni, anche tramite gli Accordi tra lo Stato e le Regioni. A tal proposito, si citano:

o le politiche di gestione della spesa per il personale degli enti del SSN in coerenza con i relativi fabbisogni;

o gli automatismi introdotti dalle norme in materia di rideterminazione dei fondi per il trattamento accessorio, anche in relazione ai dipendenti in servizio;

• la spesa per i consumi intermedi è pari a 44.356 milioni, in aumento rispetto al 2022 dello 0,3 per cento. L’incremento è attribuibile esclusivamente ai prodotti farmaceutici, visto che la restante parte della componente è caratterizzata da un decremento. Nello specifico, la spesa per l’acquisto diretto dei farmaci, cresciuta del 13,1 per cento nel 2023, è in via principale associabile a una effettiva crescita dell’aggregato,

mentre un terzo dell’incremento è imputabile a una minore sterilizzazione dei costi del 2023 per le entrate del pay-back relativo alla farmaceutica ospedaliera. L’aumento ha risentito, inoltre, dei maggiori costi preordinati a legislazione vigente, per la rideterminazione del pertinente tetto di spesa e per l’approvvigionamento dei farmaci innovativi. La spesa imputabile ai consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici presenta una riduzione del 5 per cento. In primis, ciò è imputabile ai minori oneri sostenuti nel 2023 per il completamento della campagna vaccinale e l’adozione di altre misure per il contrasto del Covid-19 da parte della preposta Unità e del subentrante Ministero della salute. Secondariamente, la dinamica in riduzione della componente è influenzata dai prezzi delle fonti energetiche, calmierati rispetto all’anno precedente. In ultimo, il decremento dell’aggregato in esame ha

inglobato gli esiti, anche se con effetto opposto, della rilevante sterilizzazione della spesa nel 2022 a seguito della contabilizzazione delle entrate del pay-back per i dispositivi medici, essendo queste ultime riferite al superamento dei tetti di spesa del quadriennio 2015-201872. In assenza dei succitati tre fattori, i consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici avrebbero evidenziato, nel 2023, un valore di spesa superiore a quello dell’anno precedente. Storicamente, l’andamento dell’aggregato in esame riverbera gli effetti connessi con le misure di razionalizzazione della spesa per l’acquisto di beni e servizi introdotte

negli anni, fra le quali:

o lo sviluppo dei processi di efficientamento degli acquisti anche tramite l’utilizzo degli strumenti messi a disposizione dai soggetti aggregatori o dalle centrali di committenza operanti a livello regionale;

o la previsione legislativa di messa a disposizione in favore delle regioni, da parte dell’Autorità nazionale anticorruzione, dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della spesa;

• la spesa per le prestazioni sociali in natura, corrispondenti a beni e servizi prodotti da produttori market, è pari a 42.397 milioni, in aumento dello 0,7 per cento rispetto al 2022. Con riferimento alle principali componenti dell’aggregato, si registra quanto segue:

o la spesa per l’assistenza farmaceutica convenzionata è pari a 7.563 milioni, con un incremento dello 0,3 per cento rispetto al 2022.

La dinamica in crescita riscontrabile nell’ultimo triennio è presumibilmente associabile alla ripresa dei consumi farmaceutici rispetto al 2020, anno in cui hanno maggiormente inciso le restrizioni legate all’emergenza sanitaria da Covid-19. In aggiunta, negli ultimi tre anni l’aggregato ha scontato una remunerazione aggiuntiva in favore delle farmacie per il rimborso dei medicinali erogati in regime di SSN. Anche per la farmaceutica convenzionata sono vigenti specifici strumenti di governance, quali il monitoraggio tramite il Sistema Tessera Sanitaria e il pertinente meccanismo del pay-back in caso di superamento del tetto di spesa;

o la spesa per l’assistenza medico-generica da convenzione è pari a 6.759 milioni, inferiore del 2,8 per cento rispetto al valore dell’anno precedente. La dinamica a ribasso dell’aggregato riscontrabile nell’ultimo triennio è dovuta presumibilmente a un graduale minor ricorso a tale tipologia di assistenza in ragione dell’attenuarsi dell’operatività delle misure di contrasto alla diffusione del virus SARS-COV-2, particolarmente rilevanti nel corso del 2020;

o la spesa per le altre prestazioni sociali in natura acquistate da produttori market è pari a 28.075 milioni, in aumento dell’1,7 per cento rispetto all’anno precedente. Tale incremento è solo minimamente compensato dalla mancata imputazione nel 2023 dei costi a carico della succitata Unità per il completamento della campagna vaccinale e del subentrante Ministero della salute. Si ricorda che parte dell’incremento potrebbe risiedere nella possibilità offerta legislativamente alle regioni di ricorrere agli operatori privati accreditati per il recupero delle liste di attesa essendo destinabile per tale finalità una quota ad hoc del finanziamento del SSN. Si ricorda anche la facoltà data alle regioni di assegnare alle strutture private accreditate uno specifico contributo, a valere sul proprio bilancio, per il ristoro dei costi fissi comunque sostenuti nel corso del 2021 per la sospensione delle attività a causa della pandemia da Covid-19. Si ricorda altresì che è in corso la progressiva implementazione delle attività di potenziamento dell’assistenza territoriale, anche in coerenza con quanto disposto dalla Componente 1 della Missione 6 del PNRR con il coinvolgimento degli operatori privati accreditati. Nonostante alcune deroghe disposte nell’ultimo triennio, l’aggregato in esame riflette le mirate politiche di governo della spesa introdotte negli anni, tra le quali:

− la regolazione degli importi e dei volumi di acquisto di prestazioni sanitarie mediante la fissazione di tetti di spesa e la definizione di budget;

− il contenimento della spesa per prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e ospedaliera, con particolari misure per quelle di alta specialità;

• per le altre componenti di spesa, si sono registrati costi per 4.293 milioni, con un decremento del 5,1 per cento rispetto all’anno precedente.

Previsioni

Le previsioni, effettuate a partire dalla legislazione vigente, assumono come anno di partenza la spesa corrente del 2023 riportata nel Conto economico consolidato della sanità per le amministrazioni pubbliche predisposto dall’Istat nell’ambito dei Conti nazionali.

Nella fattispecie, esse scontano gli oneri legati ai rinnovi del trattamento economico del personale dipendente e convenzionato con il SSN per i trienni 2019-2021 e 2022-2024 oltre che l’anticipo del rinnovo 2025-2027, le spese per l’attuazione del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza(PNRR), i costi sostenuti dal Ministero della salute per lo svolgimento delle funzioni previste dall’articolo 2 del decreto-legge n. 24 del 202290 nonché gli interventi pianificati da disposizioni legislative per il rafforzamento della performance del SSN.

Previsioni per l’anno 2025-27

Nel triennio 2025-2027, la spesa sanitaria è prevista crescere a un tasso medio annuo del 2 per cento; nel medesimo arco temporale il PIL nominale crescerebbe in media del 3,1 per cento. Conseguentemente, il rapporto fra la spesa sanitaria e PIL, pari al 6,3 per cento nel 2025 e nel 2026, si assesta al 6,2 per cento nel 2027. La previsione, oltre a una parziale contabilizzazione degli oneri per i miglioramenti economici per il triennio 2025-2027116, sconta una dinamica incrementale dei costi. La previsione riflette anche:

• la dinamica dei diversi aggregati di spesa coerente con gli andamenti medi registrati negli ultimi anni;

• gli interventi di razionalizzazione dei costi già programmati a legislazione vigente;

• la spesa sanitaria corrente per l’attuazione del PNRR.