La spesa sanitaria nell’ultimo rapporto della ragioneria generale dello stato

a cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market

Nel 2018 la spesa sanitaria arriva a 115,4 mld., con un tasso di incremento dell’1,6% rispetto al 2017.  Il costo del personale dipendente cresce del 2,4%. La spesa per consumi intermedi  è pari a 33.533 milioni di euro, in crescita rispetto al 2017 dell’1,7%., incremento addebitabile al costo dei prodotti farmaceutici (+6,5%). Decresce correlativamente la spesa per la farmaceutica convenzionata.

ANDAMENTO DELLA SPESA 2002-2018 –  (dati di contabilità nazionale)

REDDITI DA LAVORO DIPENDENTE

La spesa per i redditi da lavoro dipendente rappresenta, nel 2018, il 30,8% della spesa complessiva. Tale percentuale  risulta  sensibilmente  ridotta  rispetto a quella del 2002 (36,9%), segnalando pertanto una dinamica inferiore a  quella  media. In particolare, il tasso di variazione medio annuo della spesa per i redditi da lavoro dipendente si attesta mediamente al 5,7% nel periodo 2003-2006, si azzera nel periodo 2007-2011 e passa a -0,5% nel periodo 2012-2018.

Il contenimento della dinamica dell’aggregato è sostanzialmente determinato dagli effetti delle politiche di blocco del turn over attuate dalle Regioni sotto piano di rientro e dalle misure di contenimento della spesa per il personale portate avanti autonomamente dalle altre Regioni, anche in relazione alla progressiva attuazione dei processi di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria previsti. Negli anni più recenti, la dinamica dell’aggregato risente, in via aggiuntiva, del blocco delle procedure contrattuali nonché della previsione di un limite al riconoscimento di incrementi retributivi al personale dipendente, che non poteva eccedere i livelli fissati dalle leggi, fatto salvo il riconoscimento dell’indennità di vacanza contrattuale.

L’andamento annuale della suddetta voce di spesa è anche influenzato dai criteri di contabilizzazione degli oneri per i rinnovi dei contratti del personale dipendente. La spesa sanitaria di contabilità nazionale, infatti, come detto, in accordo con i criteri del SEC 2010, registra il costo dei rinnovi contrattuali nell’anno di effettiva sottoscrizione degli stessi, in quanto solo a seguito della sottoscrizione del contratto sorge l’obbligazione giuridica al riconoscimento degli aumenti contrattuali nonché di eventuali oneri per arretrati. Ad esempio, nel 2006, il dato di spesa per il personale sconta arretrati per circa 2.000 milioni di euro, originando un incremento rispetto all’anno precedente del 7,9%. Analogamente, nel 2008, insistono sul dato della spesa per il reddito da lavoro dipendente oneri arretrati relativi al contratto del biennio economico 2006-2007, che determinano una variazione annua dell’aggregato pari al 10%. L’incremento registrato nel 2018 è dovuto al rinnovo dei contratti del personale del comparto per il quale, oltre agli oneri di competenza, sono stati registrati anche gli arretrati previsti relativi al biennio 2016-2017. Per il personale dirigente, invece, il rinnovo contrattuale per il triennio 2016-2018 non si è ancora perfezionato.

CONSUMI INTERMEDI (BENI E SERVIZI).

Nel 2018, la spesa per i consumi intermedi rappresenta il 29,1% della spesa complessiva, con un incremento significativo rispetto all’incidenza del 2002 (19%). Tale voce di spesa, pur presentando una progressiva riduzione della dinamica di crescita nel tempo, mantiene tuttavia un tasso di crescita medio annuo significativamente superiore al resto della spesa. In particolare, il tasso passa dal 9,1% del periodo 2003-2006, al 5,7% del quinquennio 2007-2011 e al 2,4% del periodo 2012-2018.

Con particolare riferimento all’ultimo intervallo temporale considerato, la significativa riduzione della dinamica dell’aggregato sconta le vigenti manovre di contenimento della spesa sanitaria per beni e servizi. In particolare, si segnala:

• la riduzione del 10% dei corrispettivi per l’acquisto di beni e servizi (con esclusione dei farmaci ospedalieri) e dei corrispondenti volumi d’acquisto a decorrere dal 2013 e per tutta la durata residua dei contratti nonché l’obbligo per le aziende sanitarie di rinegoziare con i fornitori i contratti per l’acquisto di beni e servizi (con possibilità di recesso dagli stessi) qualora i prezzi unitari in essi previsti risultino superiori del 20% rispetto ai prezzi di riferimento individuati dall’Osservatorio per i contratti pubblici;
• la fissazione di un tetto alla spesa per l’acquisto di dispositivi medici, in misura pari al 4,4% del fabbisogno sanitario standard;
• la rideterminazione del tetto sulla spesa farmaceutica ospedaliera al 3,5% fino al 2016 e a decorrere dal 2017 al 6,89% del fabbisogno sanitario standard, ricomprendendo anche la spesa per farmaci acquistati direttamente dagli enti del SSN;
• la messa a disposizione delle regioni, da parte dell’Autorità nazionale anticorruzione (ANAC), dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della

Deve rilevarsi, peraltro, che l’andamento complessivo dell’aggregato sconta la dinamica della componente dei prodotti farmaceutici acquistati direttamente dalle aziende sanitarie, che registra tassi di crescita sostenuti sia a seguito della continua introduzione di costosi farmaci innovativi (specie in campo oncologico) sia per effetto delle politiche di incentivazione della distribuzione diretta dei farmaci attuate in diversi SSR, con conseguente rimodulazione della spesa, dalla farmaceutica convenzionata ai prodotti farmaceutici.

Al netto della componente dei prodotti farmaceutici, gli altri consumi intermedi hanno evidenziato una dinamica più contenuta, con un tasso medio annuo nel periodo 2012-2018 pari allo 0,8%.

FARMACEUTICA CONVENZIONATA

La spesa per la farmaceutica convenzionata passa da un incremento medio annuo dell’1,3% registrato nel periodo 2003-2006 a un tasso di variazione negativo del 4,4% nel periodo 2007-2011, attestandosi a -3,7% nel periodo 2012-2018. Conseguentemente, il peso percentuale sulla spesa sanitaria complessiva si riduce dal 14,7% del 2002 al 6,6% del 2018.

Tale risultato scaturisce essenzialmente dagli strumenti di monitoraggio e di  governance della spesa per la farmaceutica convenzionata progressivamente introdotti nel tempo. Fra questi, si ricorda, in primo luogo, la previsione di un tetto alla spesa per la farmaceutica territoriale, di cui fa parte la spesa per la farmaceutica in convenzione (fissato all’11,35% dal 2013 al 2016) e di un tetto alla sola spesa  farmaceutica convenzionata al  7,96% a decorrere dal 2017, con un meccanismo di recupero automatico, in caso di  sforamento del tetto, a carico delle aziende farmaceutiche (c.d.  pay-back), dei farmacisti e  dei grossisti.

In secondo luogo è da ricordare la predisposizione di un sistema di monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche, attraverso le procedure della ricetta elettronica on-line del Sistema tessera sanitaria, gestito dalla RGS.

Unitamente a ciò, l’andamento dell’aggregato di spesa è influenzato anche dal potenziamento della distribuzione diretta dei farmaci, con conseguente redistribuzione dei costi fra le voci della spesa farmaceutica convenzionata e della spesa per i prodotti farmaceutici, come già rilevato in precedenza.

RISULTATI DI CONTABILITÀ NAZIONALE PER L’ANNO 2018

Nel 2018, la spesa sanitaria corrente di CN è risultata pari a 115.410 milioni di euro, con un tasso di incremento dell’1,6% rispetto al 2017. Con riferimento  ad alcune  significative componenti di spesa, si evidenzia quanto segue.

REDDITI DA LAVORO DIPENDENTE

La spesa è pari a 35.540 milioni di euro, in aumento del 2,4% rispetto al 2017. Tale dinamica è imputabile all’aumento connesso al rinnovo contrattuale per il personale del comparto. Sul 2018, oltre all’onere di competenza dell’anno, ricadono, infatti, anche i costi degli arretrati previsti per il 2016 e il 2017. L’incremento della spesa è comunque attenuato dai perduranti effetti positivi derivanti dagli strumenti di governance del settore sanitario introdotti dagli Accordi Stato-Regioni intervenuti in materia, incentrati principalmente sui seguenti fattori:

• il blocco del turn over in vigore nelle regioni sotto piano di rientro nell’ambito delle manovre di contenimento della dinamica della spesa;
• le politiche di contenimento delle assunzioni messe in atto autonomamente dalle regioni non sottoposte ai piani di rientro;
• gli automatismi introdotti dalla legislazione vigente in materia di rideterminazione dei fondi per i contratti integrativi in relazione al personale dipendente

CONSUMI INTERMEDI (BENI E SERVIZI)

La spesa è pari a 33.533 milioni di euro, in crescita rispetto al 2017 dell’1,7%. La crescita complessiva dell’aggregato è  determinata  esclusivamente  dalla dinamica della spesa per  l’acquisto  dei  prodotti  farmaceutici  (+6,5%),  in  quanto  la restante componente dei consumi intermedi denota una contrazione (-0,8%).  Tale  contrazione rifletterebbe le misure vigenti di contenimento della spesa per  acquisto di  beni    e servizi, fra le quali:

• lo sviluppo dei processi di centralizzazione degli acquisti anche tramite l’utilizzo degli strumenti messi a disposizione da CONSIP e dalle centrali regionali;
• la messa a disposizione in favore delle regioni, da parte dell’Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC), dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della spesa;
• la fissazione, in ciascuna regione, di un tetto alla spesa per l’acquisto di dispositivi medici, pari al 4,4% del fabbisogno sanitario regionale standard.

FARMACEUTICA CONVENZIONATA

• La spesa per l’assistenza farmaceutica convenzionata è pari a 7.581 milioni di euro, in riduzione dello 0,6% rispetto al 2017. Tale risultato conferma la tendenza in riduzione registrata negli ultimi anni, a seguito delle misure di contenimento previste dalla legislazione vigente e, in particolare, della fissazione di un tetto di spesa, con attivazione del meccanismo automatico del pay-back;

DATI RISULTANTI DAL CONTO ECONOMICO DEGLI ENTI SANITARI

PRODOTTI FARMACEUTICI

La spesa per i prodotti farmaceutici, comprensiva sia dei costi per farmaci erogati nel corso dei ricoveri ospedalieri che di quelli per la distribuzione diretta e per conto, è aumentata dal 2002 al 2018 di quasi 9.200 milioni di euro, facendo registrare un aumento medio annuo del 10%).

All’interno dei tre intervalli temporali considerati i prodotti farmaceutici hanno fatto registrare un costante aumento in valore assoluto, ma una contrazione in termini  di  variazione media annua. In particolare, il livello di spesa è aumentato di poco più di 2.000 milioni di euro tra il 2002 e il 2006,  di oltre  3.150 milioni di euro tra il 2006 e il 2011 e di   quasi 4.000 milioni di euro  tra il 2011 e il 2018.  Di contro, le variazioni medie annue nei        tre periodi risultano in diminuzione: 15,8%, 11% e 6%, rispettivamente.

Il peso percentuale della spesa sanitaria per i prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa complessiva mostra un sensibile innalzamento tra l’inizio e la fine della serie storica considerata visto che dal 3,3% del  2002  arriva  al  10,1%  del  2018.

Sulla crescita di tale componente ha influito l’introduzione di farmaci innovativi caratterizzati da prezzi elevati e l’incentivazione della distribuzione diretta dei farmaci. Quest’ultima ha comportato una ricomposizione della spesa farmaceutica, con conseguente riduzione dei costi per la farmaceutica convenzionata a favore di un incremento di quelli per i prodotti farmaceutici. Nel corso degli anni, in effetti, diversi sistemi sanitari regionali hanno implementato un rafforzamento della distribuzione diretta e per conto dei farmaci a scapito di quella convenzionata. Per quanto riguarda, invece, l’adozione dei costosi farmaci innovativi occorre precisare che questa ha riguardato principalmente la somministrazione di medicinali per la cura dell’epatite C e delle patologie oncologiche.

Il contenimento del tasso di variazione media annua è maggiore nelle regioni sottoposte a piano di rientro per le quali da una variazione media annua del 20,1% del periodo 2003-2006 si passa al 14,6% tra il 2007 e il 2011 per arrivare al  6,3%  nel settennio finale.

Per le regioni non sottoposte ai piani di rientro da una variazione media annua del 13,7% del periodo 2003-2006 si passa al 9,6% del quinquennio 2007-2011 e  si arriva  al 6% tra il 2012 e il 2018.

Le autonomie speciali, da una dinamica media annua del 13,8% del primo periodo considerato, si sono attestate al 5% tra il 2012 e il 2018.

Con riferimento al peso percentuale della spesa per i prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva, le regioni sottoposte ai piani di rientro hanno registrato una crescita leggermente maggiore rispetto ai due cluster rimanenti. Nel primo raggruppamento, in effetti, l’incremento registrato tra il primo e l’ultimo anno della serie storica risulta essere dell’8,3%, mentre con riferimento ai restanti due gruppi di regioni l’aumento riscontrato si attesta intorno al 6% circa.

CONSUMI INTERMEDI DIVERSI DAI PRODOTTI FARMACEUTICI

La spesa per i consumi intermedi al netto dei prodotti farmaceutici è aumentata nel periodo 2002-2018 di quasi 9.500 milioni di euro corrispondenti a un tasso di crescita medio annuo del 3,4%.

Tale componente di spesa ha evidenziato una tendenza alla diminuzione sia in termini assoluti, sia in termini di variazione media annua. Infatti, se tra il 2002 e il 2006 per i consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici la spesa è aumentata di 5.405 milioni di euro, tra il 2006 e il 2011 è cresciuta di quasi 2.600 milioni di euro per scendere di circa 1.500 milioni di euro nel periodo 2011-2018.

Anche le variazioni medie annue nei tre intervalli mostrano una contrazione continua: dall’8,8% iniziale, si passa al 2,6% per giungere all’1% tra il 2012 e il 2018.

Di contro, il peso percentuale  della  spesa sanitaria per  i consumi intermedi al netto   dei prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa complessiva cresce  di  quasi tre punti percentuali tra il primo anno della serie storica (17%) e l’ultimo (19,7%).

La sensibile riduzione del tasso di crescita dell’aggregato nel corso degli ultimi anni è da ricondursi sia alle misure di contenimento della spesa per beni e servizi disposte dalla normativa nazionale, con particolare riferimento a quelle introdotte dal DL 95/2012, sia alle politiche di efficientamento attuate autonomamente dalle regioni, anche attraverso l’introduzione  di  processi  di  centralizzazione  degli  acquisti  ai  sensi  dell’art.   9  del   DL 66/2014.

La tendenziale contrazione della dinamica della spesa si registra anche all’interno dei tre raggruppamenti di regioni identificati. Il tasso di variazione media annua per le regioni sottoposte a piano di rientro evidenzia, infatti, una costante flessione visto che dal 12,2% del periodo 2003-2006 scende al 4,3% tra il 2007  e il  2011 e allo 0,5% nel  settennio finale.

Più contenuta è risultata, invece, la contrazione per le regioni non sottoposte a piano di rientro per le quali il tasso medio annuo di crescita iniziale (+7,3%) si è ridotto al 2,9% nel secondo intervallo temporale e all’1,1% nell’ultimo.

Tra il 2002 e il 2006 le autonomie speciali presentano lo stesso tasso di crescita media delle regioni non in piano, ma alla fine del periodo fanno registrare una variazione media annua addirittura negativa (-0,3%).

Con riferimento al peso percentuale della spesa per i consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva le regioni sottoposte ai piani di rientro mostrano un incremento dell’incidenza doppio rispetto a quelle non in piano (4,2% contro 2,1%).

Le autonomie speciali evidenziano, invece, un peso percentuale sostanzialmente stabile nel corso degli anni (+0,2%).

FARMACEUTICA CONVENZIONATA

La spesa per la farmaceutica convenzionata dal 2002 al 2018 è diminuita in valore assoluto di 4.295 milioni di euro, facendo registrare un tasso di riduzione media annua del 2,8% in controtendenza rispetto all’andamento crescente di tutti i restanti aggregati.

Solo tra il 2002 e il 2006 la spesa per la farmaceutica convenzionata ha mostrato valori in espansione, seppur modesti: 554 milioni di euro equivalenti a un incremento medio annuo dell’1,2%. In ognuno dei due successivi intervalli considerati il livello di spesa è sceso di oltre 2.300 milioni di euro corrispondenti a una contrazione media annua di circa il 4%.

Il peso percentuale della spesa sanitaria per la farmaceutica convenzionata sulla corrispondente spesa complessiva si riduce di oltre la metà scendendo dal 15% del 2002  al 6,5% del 2018.

Sul contenimento dei costi di tale componente ha influito sia la previsione di un tetto alla spesa con il conseguente meccanismo di riequilibrio dell’eventuale sfondamento attraverso il pay-back, sia l’accresciuto controllo sulle prescrizioni farmaceutiche attraverso le procedure relative alla ricetta elettronica on-line gestite mediante il sistema tessera sanitaria. Con particolare riferimento agli ultimi anni, il trend dell’aggregato ha risentito anche dell’introduzione, sia nelle Regioni sotto piano di rientro che in quelle non sottoposte ai piani di rientro, di misure di compartecipazione del cittadino alla spesa (c.d. ticket). Unitamente a tali fattori hanno concorso anche una più attenta politica di monitoraggio delle prescrizioni farmaceutiche, nonché il già descritto rafforzamento della distribuzione diretta dei farmaci attuato in diversi SSR a scapito di quella convenzionata.

L’azione congiunta di tali cause ha fatto sì che la spesa per la farmaceutica convenzionata negli ultimi anni, come già evidenziato, si sia collocata stabilmente al di sotto del livello registrato nel 2002.

Gli andamenti rilevati a livello nazionale trovano riscontro anche nelle dinamiche per i raggruppamenti di regioni considerati.

Il tasso di variazione media annua per le regioni sottoposte a piano di rientro ha evidenziato un aumento  nel  periodo  2003-2006  (+2%)  e  una  diminuzione  nei  due  intervalli temporali successivi (-3% e -4,5%, rispettivamente).

In modo analogo, le regioni non in piano di rientro fanno registrare un tasso medio annuo positivo tra il 2003 e il 2006 (+0,5%)  e  due  variazioni  negative  successivamente  (-5,6% e -2,6%, rispettivamente).

Anche le autonomie speciali, da un tasso di variazione media annua dell’1% tra il 2002 e il 2006 scendono a -4,4% nel settennio finale.

Relativamente al peso della spesa per la farmaceutica convenzionata sulla corrispondente spesa sanitaria complessiva, i tre raggruppamenti di regioni denotano similari diminuzioni dell’incidenza percentuale.