Indirizzo
Corso Matteotti 15,
Cremona, CR 26100
a cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market
I “soggetti aggregatori” stanno replicando le attività che negli anni ’90 espletavano – a costo zero – le “unioni di acquisto”.
Note a margine del position paper sulla centralizzazione degli acquisti in sanità (ottobre 2019) dell’osservatorio Masan del Cergas SDA Bocconi.
I dati di contesto e di attività rilevati nel position paper evidenziano che il valore annuale degli acquisti centralizzati equivarrebbe a circa il 41% della spesa di beni e servizi, di cui il 90% riconducibile all’acquisto di farmaci e vaccini. Ne consegue che escludendo dal “paniere” farmaci e vaccini – prodotti standardizzati in origine e facilmente aggregabili – la centralizzazione assorbirebbe una quota marginale della spesa totale. Quota che comprende anche beni o servizi che per loro natura non migliorano, a seguito di compattamento, la capacità contrattuale della domanda. Si va dai prodotti infungibili – largamente presenti in ambito sanitario – ai servizi ad alto impiego di manodopera (pulizie, ecc.) che, data l’alta incidenza di costi variabili, non consentono economie di scala alla produzione e quindi di prezzo.
Infine, in termini di contesto, va richiamato un quadro normativo che, con l’obiettivo di tutelare l’accesso al mercato pubblico delle PMI, obbliga le stazioni appaltanti a frazionare le forniture in lotti. Quindi, aggregare per disaggregare.
La prima considerazione è che Il dato stimato sulla attuale copertura del “paniere” non giustificherebbe la presenza di tecno-strutture aggreganti, se queste non svolgono anche un ruolo evolutivo di qualificazione della domanda su tutte le componenti del paniere, aggredite e non, determinando un valore aggiunto all’acquisto da trasferire sul processo assistenziale in termini di qualità, appropriatezza e costo. Ad esempio, in un’area critica “core”, storicamente poco governata anche istituzionalmente, quale quella dei dispositivi medici.
In sostanza, per strutturare una “gara farmaci” con le attuali modalità, non c’era bisogno di un soggetto aggregatore. Lo facevano già egregiamente le vecchie “unioni di acquisto” di fine anni ‘90. Che, nelle situazioni più avanzate, avevano anche implementato, in una sorta di “creazione di valore” ante litteram, quelle “equivalenze terapeutiche” tra principi attivi diversi, scientificamente supportate e condivise in ambito clinico, in grado di rendere competitivi lotti di fornitura prima “esclusivi”.
Il soggetto aggregatore dovrebbe dotarsi di quelle competenze professionali “evolute” di livello strategico-manageriale in materia di procurement che non possono essere acquisite a livello di singola amministrazione, in grado di “creare valore” nei processi di acquisizione.
La performance del soggetto aggregatore dovrebbe quindi essere misurata sulla qualificazione della domanda, non sui volumi di transato o di riduzione dei prezzi unitari.
Viceversa in generale l’operatività dei soggetti aggregatori sembra ancora derubricata a quella di acquisitori massivi di commodities, alla ricerca di performances di breve respiro e periodo sui prezzi di acquisto. Lo conferma il fatto che le competenze prevalenti presenti nell’ambito dei soggetto aggregatore, sono di carattere giuridico-amministrativo.
I dati complessivi oggi disponibili sull’attività dei soggetti aggregatori non consentono valutazioni che vadano oltre l’evidenziazione di differenziali di prezzo rispetto alla base d’asta o al prezzo precedentemente pagato (anziché, più correttamente, rispetto al prezzo di mercato). Non danno conto del livello di compattamento dei fabbisogni e di concorrenzialità indotta (l’articolazione dei lotti può mascherare “esclusività” improprie, favorire la spartizione delle forniture, rendere fittizia la centralizzazione attraverso la strutturazione di lotti “geografici” palesi o mascherati), del grado di utilizzo effettivo della convenzione di acquisto, della distribuzione delle forniture a valle degli “accordi quadro”, della resa in utenza dei prodotti, del livello di soddisfazione del “cliente” interno.
Non vengono evidenziati anche i costi “nascosti” della centralizzazione , quelli relativi all’allungamento della tempistica dell’acquisto, al carico burocratico aggiuntivo, alle proroghe, anche reiterate, alle emergenze di fabbisogno da tamponare localmente.
L’obiettivo raggiunto di avere mediamente normalizzato il prezzo della famigerata “siringa” non giustifica, da solo, l’investimento.
Il documento Cergas-SDA Bocconi
L’Analisi del contesto
“1. Il Programma di razionalizzazione degli acquisti di beni e servizi della Pubblica amministrazione è stato avviato nel 2000 con il duplice obiettivo di semplificare e rendere più rapide le procedure di approvvigionamento e di razionalizzare e ottimizzare gli acquisti riducendo la spesa. A questi obiettivi iniziali si è aggiunta la necessità di assicurare una maggiore trasparenza e legalità nel sistema. Il contenimento dei costi di acquisto è stato, tuttavia, sempre prioritario.
2. Questi obiettivi di policy sono stati perseguiti attraverso azioni di standardizzazione (aggregazione del fabbisogno, elaborazione di capitolati standard e prezzi di riferimento), la digitalizzazione (utilizzo di piattaforme di e-procurement, fatturazione elettronica, ordinativo elettronico) e la centralizzazione della committenza.
3. La sanità è stata il principale settore di intervento a livello nazionale e regionale, sia per l’entità della spesa di beni e servizi, sia per la sua strategicità. Nel 2018 la spesa acquisto di beni e servizi ammontava a circa 25,4 miliardi di euro.
4. A seguito della creazione dei consorzi di area vasta in Toscana nel 2002 e delle aree vaste in Emilia-Romagna nel 2003, tutte le regioni hanno avviato dei processi di centralizzazione della committenza. Questi sforzi sono culminati nel 2014 con l’istituzione dell’elenco dei Soggetti aggregatori (SSAA) e successiva definizione della lista di categorie merceologiche acquistabili obbligatoriamente dagli stessi.
5. I processi di centralizzazione degli acquisti hanno portato a scelte differenti a livello regionale in relazione agli assetti istituzionali e agli assetti organizzativi. A livello regionale le centrali di committenza sono state costituite secondo diverse configurazioni, che determinano modelli diversi di gestione delle fasi di programmazione, raccolta e definizione dei fabbisogni, in particolare per quel che concerne il grado di autonomia della centrale e le modalità di coinvolgimento degli altri attori nei processi decisionali.
6. Dal 2016 a settembre 2019, secondo i dati forniti dal tavolo dei SSAA, sono state avviate iniziative di acquisto per circa 99,2 miliardi di euro complessivi, di cui 76,2 afferenti a farmaci e vaccini (77% del totale), 15,7 ai servizi (16%), 7,1 ai dispositivi medici. Sulla base dei dati relativi alla durata delle iniziative aggiudicate e dei ribassi medi in sede di aggiudicazione, l’Osservatorio stima sulla base dei dati del Tavolo dei SSAA che il valore annuale degli acquisti centralizzati possa equivalere a circa il 41% della spesa di beni e servizi, di cui il 90% riconducibile all’acquisto di farmaci e vaccini.
7. L’enfasi delle centrali di acquisto regionali/SSAA riguardo all’acquisto di farmaci e vaccini è dovuta in primo luogo alla loro importanza in termini di valore; si tratta, infatti della prima voce di spesa per beni e servizi. In secondo luogo, l’elevato tasso di standardizzazione di questi prodotti rende più semplice il processo di aggregazione. L’impatto della centralizzazione sui prezzi di acquisto dei farmaci sembra essere, tuttavia, limitato. La razionalizzazione anche attraverso misure di centralizzazione (dove per centralizzazione non si deve intendere solo il processo di aggregazione del fabbisogno ma anche un ruolo più strategico della centrale, cfr. infra) delle altre categorie merceologiche – dispositivi, servizi, IT, tecnologie – data la loro complessità e variabilità in termini di offerta e di fabbisogno, rappresenta una sfida significativa, ma offre un potenziale maggiore di creazione di valore per il Ssn.
8. Dalle evidenze fino ad ora prodotte, è possibile affermare che i processi di aggregazione hanno contribuito a razionalizzare il sistema degli acquisti; tuttavia, difficile è una valutazione sugli effetti in termini di ottimizzazione dei costi complessivi, pur essendo evidente un impatto positivo in termini di spesa di approvvigionamento e contenimento della dispersione dei prezzi di acquisto.
9. Al di là del conseguimento dell’obiettivo di policy primario, ovvero la riduzione dei costi di approvvigionamento, è utile una riflessione sulle criticità del processo di acquisto centralizzato:
i. difficile definizione dei fabbisogni e aggregazione della domanda, che rende spesso complesso il bilanciamento tra esigenza di aggregazione, libertà prescrittiva del clinico e introduzione di innovazioni nel sistema;
ii.tempi molto lunghi per la costruzione dei capitolati tecnici, anche come conseguenza della difficoltà ad aggregare le esigenze e a raccordarle con l’offerta di mercati, e per l’espletamento delle procedure di gara (ad es. per i servizi alberghieri in media 507 giorni vs 127 per i vaccini) , sulle cui tempistiche impattano in modo rilevante i ricorsi da parte del mercato; le lunghe tempistiche di gara possono rendere obsoleto il bene o servizio acquistato e alimentare le proroghe contrattuali, ritardando quindi i benefici, non solo in termini di spesa, potenzialmente generabili dalla centralizzazione.
iii. carenze nella definizione di un sistema di reporting sull’andamento dei contratti stipulati e valutazione della generazione effettiva di valore; infatti un contratto genera valore non solo se la gara è stata disegnata in modo adeguato e la procedura di selezione è stata ottimale ma anche e soprattutto se vi è un committente (l’azienda sanitaria) in grado di eseguire correttamente il contratto e di raccogliere evidenze utili a migliorare progressivamente la capacità di acquisto.
10. La focalizzazione sulla ricerca di risparmi di breve termine e la difficile interazione tra programmazione, acquisti ed erogazione delle cure ha ostacolato la capacità del sistema di acquistare innovazione. Sulla base delle indagini condotte dall’Osservatorio Masan, tra le cause più rilevanti indicate dalle centrali che ostacolano la loro capacità di acquistare valore si trova: la descrizione inadeguata dei fabbisogni da parte delle aziende sanitarie; la carenza di competenze di analisi del mercato e nella definizione della documentazione tecnica; la mancanza di commitment e competenze disponibili nelle commissioni tecniche; la mancanza di una esecuzione strategica del contratto da parte dell’azienda sanitaria e una programmazione regionale inadeguata. Interessante notare come il Codice dei Contratti non rappresenti per le centrali un ostacolo. Il rischio di ricorsi rappresenta una criticità, seppur non tra le prime per importanza.
11. Secondo l’Osservatorio Masan tali criticità sono essenzialmente riconducibili a una serie di gap:
• gap di programmazione: gli acquisti sono molto spesso considerati un mero adempimento amministrativo per rinnovare contratti in scadenza e non una funzione strategica di gruppo finalizzata a meglio conseguire obiettivi di policy;
• gap di governance: in molti casi, ad eccezione, ad esempio, di ESTAR che nasce dall’aggregazione delle aree vaste (e prima ancora dei consorzi) e incorpora al suo interno la funzione di provveditorato economico delle aziende sanitarie, le centrali di committenza, al di là della loro forma giuridica, sono spesso molto distanti dalle aziende sanitarie, che spesso vedono il processo di centralizzazione degli acquisti come una limitazione dell’autonomia organizzativa aziendale, specie per quanto attiene certe progettualità più strategiche;
• gap di competenze: dalla analisi condotte dall’Osservatorio Masan, le centrali regionali mostrano un rilevante gap di competenze di carattere strategico e manageriale, prevalendo, invece, competenze di tipo giuridico-amministrativo, questo a conferma del fatto che il procurement sanitario non è ancora considerato funzione strategica a supporto del gruppo regionale;
• gap di partnership: nonostante alcune centrali abbiano messo in campo sofisticate procedure di interlocuzione con il mercato, anche come conseguenza del gap di programmazione e di governance, la distanza con il mercato sembra ancora rilevante come pure con i beneficiari intermedi e finali dei processi di acquisto.
• gap di selezione: anche alla luce del gap di governance e competenze le centrali non sempre sono state in grado di selezionare i prodotti o i servizi più adeguati a sostenere obiettivi di value for money e innovazione, anche perché frenate dalle politiche sull’anticorruzione che impropriamente sono implementate attraverso le politiche di procurement.
Focus: assetti istituzionali e organizzativi delle centrali di committenza
12. La performance del sistema a rete degli acquisti è spiegabile da due dimensioni: assetti istituzionali e assetti organizzativi (Cusumano et al, 2017).
13. Gli assetti istituzionali sono costituiti dai modelli di governance e di coordinamento tra i soggetti coinvolti nel processo di approvvigionamento. A livello regionale le centrali di committenza sono state costituite secondo diverse configurazioni, caratterizzate da modalità differenti di gestione delle fasi di programmazione, raccolta e definizione dei fabbisogni, in particolare per quel che concerne il grado di autonomia della centrale e le modalità di coinvolgimento degli altri attori nei processi decisionali. Il grado di autonomia è espressione, tra le altre cose, della disponibilità dei dati relativi ai consumi, alla produzione sanitaria, o alle caratteristiche dei servizi in essere. Laddove la centrale dispone di dati propri (derivanti da accesso diretto ai flussi regionali, da convenzioni già in essere, da magazzino centralizzato) essa è più autonoma nella definizione delle strategie di gara. Il coinvolgimento degli altri attori (Regione e Aziende Sanitarie) può avvenire a livello di programmazione, di costruzione della gara e di gestione del contratto. La definizione di modalità di coinvolgimento strutturate, che consentano una partecipazione attiva degli stakeholder rilevanti, non solo consente di legare meglio la programmazione sanitaria agli acquisti ma innesca anche un processo di evoluzione degli acquisti, poiché consente di scalare a livello di sistema innovazioni e feedback da parte degli utilizzatori, superando la mera logica dell’acquisto contingente o del risparmio sul solo costo d’acquisto.
14. Gli assetti organizzativi sono rappresentati dalle strutture organizzative, risorse, persone coinvolte nei processi di acquisto. Anche in questo caso le regioni hanno operato scelte differenti (vedi slide di supporto n.1). Oltre alle considerazioni di carattere organizzativo occorre riflettere sul personale presente nelle centrali. Al di fuori di alcune realtà, il personale è distaccato/in comando dalle aziende sanitarie. Per la redazione dei capitolati tecnici le centrali non dispongono sempre al loro interno delle professionalità necessarie ma, attraverso i collegi tecnici, ricorrono a quelle presenti all’interno del SSR. I collegi tecnici rappresentano uno strumento utile di coinvolgimento delle aziende sanitarie nel processo decisionale, tuttavia possono costituire un elemento di criticità laddove non siano stati implementati dei processi per la selezione dei membri e delle metodologie per la presa di decisioni. Molto critico è anche il coinvolgimento delle professionalità mediche, che spesso si trovano in una posizione di conflitto di interesse perché ricevono a vario titolo contributi finanziari dall’industria produttrice (ad esempio fee per lo sviluppo di nuove tecnologie, finanziamenti per la conduzione di indagini cliniche, per la partecipazione a convegni e corsi di aggiornamento). Questo problema è tanto più critico quanto maggiore è l’esperienza dei clinici, e porta al paradosso che le uniche professionalità prive di conflitto di interesse, idonee alla partecipazione ai collegi tecnici, sono quelle con meno esperienza, e quindi inidonee a supportare attivamente e strategicamente i processi di acquisto.
Raccomandazioni dalle evidenze empiriche
Poiché il risultato di policy relativo alla razionalizzazione degli acquisti è stato in buona parte conseguito e le centrali hanno dimostrato, in molte regioni, di saper svolgere in modo appropriato la funzione d’acquisto tradizionalmente intesa e accreditarsi come interlocutori affidabili a livello regionale e centrale, oggi i tempi sembrano maturi per intraprendere un percorso di evoluzione. Inevitabilmente il potenziale effetto risparmio non può progressivamente che scemare e, d’altro canto il sistema di approvvigionamento di beni e servizi è chiamato ad essere sempre più in grado di contribuire a obiettivi di maggior efficienza e di efficacia. Non si tratta quindi più di comprare gli stessi beni e servizi del passato a un prezzo unitario più basso, ma di riqualificare il portafoglio di ciò che si acquisisce (comprare oggetti diversi) in funzione dei volumi produttivi (correlare consumi intermedi e produzione sanitaria) e vincolare i pagamenti a obiettivi di outcome predefiniti (pay for results).
Questo richiede nuove visioni, strategie e competenze. Le centrali possono essere una straordinaria piattaforma istituzionale ed organizzativa da dove avviare questo processo. In particolare, le centrali potrebbero assumere il ruolo di hub di competenze, capace di supportare, da un lato, la programmazione strategica regionale e, dall’altro, le aziende sanitarie, la cui scala dimensionale sovente equivale a un lotto di una gara centralizzata, nel conseguire value for money dai processi di acquisto. Si tratta, quindi, di un processo necessario proprio in virtù del fatto che il bilanciamento efficienza-efficacia-equità dipende anche dalla capacità delle centrali di diventare una “membrana” tra SSR e mercato, ovvero
i.una antenna capace di cogliere le innovazioni di mercato che possano essere funzionali al conseguimento degli obiettivi strategici e
ii.un “advisor” per le aziende sanitarie per acquisti sofisticati e peculiari per esigenze specifiche, contribuendo dunque al processo di specializzazione in corso.
Questa trasformazione richiede anche una riflessione sul reale costo opportunità di accentrare alcuni acquisti a livello regionale. In altri termini, i tempi sono maturi per una valutazione strategica di cosa deve fare il centro e cosa il territorio. Infatti, su alcuni prodotti standard, il valore aggiunto che può generare l’attività diretta di una centrale nel percorso di aggiudicazione è minimale rispetto al ruolo che potrebbe giocare rispetto svolgendo un’attività in accompagnamento a un committente del territorio. Ciò potrebbe non solo consentire l’introduzione nel sistema di innovazioni (come per esempio l’acquisto del servizio in luogo del prodotto) ma anche un successivo monitoraggio, per la diffusione di buone pratiche e per migliorare e monitorare le evoluzioni possibili.
IL PUNTO DI VISTA DELLE REGIONI, CENTRALI E AZIENDE SANITARIE
1. È innegabile una tensione tra Regione/aziende sanitarie, in cui la prima spinge verso un maggior coordinamento, uniformità e controllo, mentre le seconde reclamano autonomia strategica, nell’ambito comunque della programmazione regionale. In questo contesto, è necessario rivedere il ruolo della centrale/soggetto aggregatore, che da un lato deve essere soggetto funzionale al conseguimento degli obiettivi di programmazione regionale ma, al contempo, può diventare, progressivamente, anche un soggetto capace di supportare le aziende sanitarie per meglio esercitare la propria autonomia strategica attraverso l’evoluzione della funzione di procurement, sempre più rilevante nel definire le caratteristiche della supply chain, e quindi i posizionamenti aziendali.
2. La centralizzazione degli acquisti è un processo ormai radicato e coerente rispetto a una progressiva centralizzazione degli assetti organizzativi dei sistemi sanitari regionali. Il successo a lungo termine di questa politica dipende dalla capacità delle centrali di accreditarsi nei confronti degli stakeholder (aziende sanitarie, comunità scientifiche, associazioni dei pazienti e operatori economici) come un attore credibile in grado di creare valore aggiunto per il sistema.
3. Gli attori del sistema regionale sono consapevoli che il processo di aggregazione degli acquisti, dopo un rapido start-up, richiede azioni di miglioramento sia nella capacità delle centrali di gestire gli acquisti ordinari (di routine), sia e soprattutto nella capacità del sistema di valorizzare l’innovazione prodotta dal mercato. Punti salienti, oltre all’innovazione, sono i) l’esecuzione e il monitoraggio del contratto, gestita a livello aziendale, momento cruciale per la riprogrammazione ma anche per assicurare la generazione di valore e ii) le competenze disponibili, sia a livello di centrale/soggetto aggregatore che a livello aziendale.
Riguardo al primo punto, la governance, appare chiaro come il tema degli assetti degli acquisti non possa essere scisso da quello della governance del SSR, dal ruolo svolto dagli assessorati regionali e dalle aziende sanitarie, anche alla luce del fatto che: a) il baricentro decisionale si sta spostando verso il livello regionale in un’ottica di gruppo pubblico; b) le aziende sanitarie sono meno numerose e di dimensioni più grandi rispetto a un tempo; c) i processi tecnico-operativi (in primis operations, procurement e supply chain management) tendono sempre di più a influenzare le strategie aziendali e non viceversa, e al contempo si assiste a un disaccoppiamento tra le esigenze di governo clinico e quelle tecnico-gestionali.
Estremizzando, se la centrale si pone come braccio operativo della Regione, tenderà a privilegiare logiche che spingono verso una maggiore standardizzazione dei processi (nei limiti di garantire la libertà prescrittiva del clinico). In termini organizzativi, questo comporta la creazione di una funzione approvvigionamenti centralizzata, lasciando alle aziende la sola responsabilità dell’esecuzione del contratto. Se tuttavia il centro di acquisto si allontana troppo dalla dimensione aziendale può nascere il rischio di un de-commitment degli attori deputati all’implementazione del contratto, da cui dipende, però, in buona parte la qualità dello stesso. Se dovesse prevalere questa logica, gli acquisti centralizzati tenderanno a coprire il 100% del fabbisogno e si avrà una diminuzione dei lotti e dei fornitori e il ricorso a convenzioni per la definizione di cataloghi elettronici. Nel caso in cui la centrale si ponga, al contrario, al servizio delle aziende, la centrale cercherà di interiorizzare negli acquisti le strategie aziendali. In termini organizzativi, la funzione acquisti è condivisa tra la centrale e le aziende secondo un principio di specializzazione. In questo scenario, le aziende saranno più autonome nell’implementazione della programmazione regionale e la centrale avrà quindi l’obiettivo di garantire l’approvvigionamento tempestivo di una gamma completa di prodotti attraverso, ad esempio, accordi quadro pluri-lotto e multi-fornitore.
Dal confronto sono emerse anche posizioni intermedie in cui la dimensione di servizio alle aziende è data dalla capacità di lavorare “on demand” e gestire in modo tempestivo l’extra programmato. In questo dibattito, inoltre, non potrà non tenersi conto della specializzazione maturata da alcune centrali su categorie merceologiche che potrebbe portare ad alleanze sovraregionali per acquisti specifici. Al di là dei diversi orientamenti, anche frutto degli assetti di governance che si sono delineati nel corso degli ultimi anni, è stato sottolineato come le centrali non sono un semplice “garificio”, che la centralizzazione ha consentito alle Regioni di costruire un potente strumento di monitoraggio dei consumi e del mercato, così come è aumentato il loro potere contrattuale e la specializzazione delle competenze. Il ripensamento dell’assetto di governance, necessario anche alla luce del ruolo cruciale degli acquisti, non solo come modalità di gestione della spesa, ma anche e soprattutto come veicolo di innovazione strategica, non potrà che avvenire coerentemente alle scelte di governance e organizzative complessive di ogni sistema sanitario regionale.
Per quel che concerne il secondo punto, accreditamento e generazione di valore da parte delle centrali/soggetti aggregatori, gli acquisti centralizzati, che, come ricordato nel position paper, coprono ormai il 40% del fabbisogno, costituiscono ormai un trend irreversibile e peraltro coerente con le scelte gestionali compiute anche dai grandi gruppi industriali. Nonostante le difficoltà iniziali, il sistema sta entrando a regime con un miglioramento dell’acquistato. Il successo del modello, secondo chi è intervenuto, dipende dalla credibilità delle centrali, che è determinata, innanzitutto, della loro capacità di creare valore e redistribuirlo in modo tangibile ai singoli stakeholder. Il problema principale è che spesso non sono disponibili né le metriche, né un sistema di monitoraggio, né un modello di ingaggio per redistribuire il valore creato (per esempio impiegare il risparmio ottenuto nell’introduzione di innovazione). Alla base del successo del modello vi è la necessità di creare una forte specializzazione, processo che è stato avviato e che richiede ulteriori e significativi investimenti. Va, infatti, considerato che molti soggetti aggregatori nascevano come soggetti a servizio degli acquisti complessivi del comparto pubblico regionale e questo ha reso più difficile la definizione di modelli organizzativi e competenze dedicate.
Un modo tangibile per accreditare la centrale nel sistema di governance regionale è quello di coinvolgerla attivamente nei processi decisionali, garantendone in primis la partecipazione ai tavoli di programmazione. L’esperienza veneta del comitato dei Direttori Generali, a cui siedono il DG della Sanità, il DG di Azienda Zero e i DG delle aziende locali, è un esempio pratico di attuazione di una delle proposte avanzate dall’Osservatorio. Anche la proposta di definire un contratto di servizio con dei KPI (Key Permance Inidcators) chiari ha riscontrato l’interesse delle aziende presenti.
Da un punto di vista operativo, la credibilità delle centrali è funzione del livello di competenze – non solo amministrative – che esse sono in grado di dispiegare, della loro capacità di gestire in tempi certi l’approvvigionamento – dalla progettazione della gara all’affidamento – e infine dei livelli di assistenza che sono in grado di fornire alle aziende nella gestione del contratto. Da più parti è emerso che il rafforzamento delle centrali deve necessariamente accompagnarsi a un rafforzamento delle funzioni aziendali, in un’ottica di complementarietà. Da non sottovalutare, infine, la presenza di competenze adeguate anche all’interno degli assessorati regionali.
Infine è inevitabile che la capacità di creare valore dipende inoltre dagli obiettivi di policy a livello nazionale, rispetto a cui sarebbe necessario un miglior bilanciamento tra le istanze di equilibrio di finanza pubblica, espresse dal Ministero dell’Economia e delle Finanze, e la salvaguardia della qualità ed efficacia del servizio sanitario nazionale, espressione del Ministero della Salute. Oggi a prevalere sono le prime rispetto alle seconde. Inoltre, sembra mancare nelle policy un orientamento del procurement alla crescita economica e all’inclusione sociale, obiettivi strategici della Direttiva Appalti.
Il terzo ambito di riflessione, ovvero gli spazi operativi di miglioramento, parte dal riconoscimento che il sistema abbia guadagnato in trasparenza, capacità di rispettare i termini contrattuali (a cominciare dai tempi di pagamento), potere negoziale. I tempi sono maturi per potenziare il monitoraggio e l’esecuzione del contratto, garantire l’acquisto di innovazione e la selezione dei migliori fornitori, anche attraverso l’implementazione di un vendor rating. Il monitoraggio non è soltanto funzionale a verificare la corretta esecuzione del contratto, ma anche a valutare la creazione di valore e quindi l’efficacia ex post dell’acquisto programmato. Al momento la performance sanitaria aziendale non è, infatti, correlata e correlabile agli acquisti. Tutti i presenti al workshop hanno sottolineato l’impegno e gli sforzi nel monitorare l’andamento degli affidamenti, creando funzioni dedicate e sistemi di reporting, ma rimarcandone la difficoltà, anche per un progressivo depauperamento delle competenze gestionali a livello aziendale. L’esecuzione in quanto tale resta, infatti, necessariamente di competenza dell’azienda che eroga il servizio.
Il tema dell’innovazione è riconducibile, da un lato, alla capacità (e quindi alle competenze) della centrale nel gestire questo tipo di acquisti, dall’altro al ruolo che la centrale è chiamata a svolgere nell’assetto di governance regionale di cui si è discusso al punto primo. Il position paper individua due possibili ruoli, complementari, quello di antenna del mercato e quello di advisor del sistema e delle aziende. Indipendentemente dal soggetto che svolge la gara e dagli assetti di governance che si andranno a delineare, la centrale può diventare, a tendere, sicuramente un soggetto qualificato per monitorare gli esiti delle sperimentazioni e scalarle a livello di sistema, facendo in modo che l’innovazione (di contratto o di contenuto) non rimanga un episodio locale e isolato. Tuttavia, l’acquisto di innovazione, anche mediante contratti outcome-based, non può prescindere da un forte collegamento con il mondo clinico. Il processo centralizzato di acquisti al momento sconta la difficoltà nel coinvolgere i professionisti. Da un lato sono state positivamente scardinate alcune prassi consolidate per cui l’acquisto era espressione della volontà del singolo professionista, anziché di una strategia aziendale; dall’altro, la gestione burocratica dei conflitti di interesse e la mancata definizione di un sistema di incentivi adeguato rendono difficoltosa la partecipazione dei leader di conoscenza clinica ai collegi tecnici e alle commissioni giudicatrici. È necessario, quindi, trovare nuove modalità di coinvolgimento dei professionisti nel ciclo di acquisto al fine di soddisfarne i fabbisogni, tutelare la libertà prescrittiva e garantire l’innovazione nelle cure.
Le considerazioni emerse dal workshop Masan, che confermano e rafforzano le evidenze del position paper, possono essere lette lungo quattro dimensioni: policy, governance, operativa e di mercato. La dimensione di mercato deve essere vista come trasversale alle prime due e ne funge da contraltare in quanto le politiche pubbliche degli acquisti non possono non tenere in considerazione gli impatti sui fornitori e le loro reazioni alla concentrazione della domanda.
* Cergas – SDA Bocconi
Fonte: [Il Sole24Ore]
