Indirizzo
Corso Matteotti 15,
Cremona, CR 26100
Cresce la spesa farmaceutica ospedaliera e quella per i dispositivi medici. Si continua, tuttavia, a contrarre la spesa per investimenti infrastrutturali e tecnologici. Non sono state predisposte dalle amministrazioni valutazioni sull’effettivo risparmio conseguito con l’aggregazione della domanda. Va, inoltre, osservato che i lunghi tempi per pervenire all’operatività di alcune procedure rischiano di incidere sul risultato atteso dalla procedura centralizzata in termini di risparmio, oltre ad incidere in alcuni casi sull’adeguatezza dei beni spesso ad elevato contenuto tecnico e quindi caratterizzati da una rapida obsolescenza.
La legislatura che si è conclusa ha consentito di ottenere risultati significativi nella gestione del sistema sanitario su diversi fronti; ciò, nonostante gli stretti margini di operatività imposti da un crescente vincolo finanziario. Con il Patto della salute si è definito un percorso comune tra Stato e Regioni, abbandonando la logica dei tagli lineari e assumendo l’impegno comune ad avviare operazioni di efficientamento con l’obiettivo di liberare risorse per il settore; sono stati rivisti i Lea e definito un nuovo nomenclatore; è stato predisposto il programma per le liste d’attesa, il piano nazionale cronicità e quello nazionale per la prevenzione vaccinale; ha preso corpo l’attuazione del d.m. n. 70 del 2015 con il riordino del sistema di assistenza ospedaliera e i Piani di rientro per gli ospedali e aziende sanitarie; sono stati potenziati gli strumenti di gestione del sistema informativo sanitario; è stato approvato il provvedimento in tema di responsabilità professionale e la legge 3/2018 con rilevanti misure in tema di ordini professionali e sicurezza alimentare. Rimangono aperti diversi fronti: la governance farmaceutica, per la quale si tratta di rivedere gli strumenti a disposizione per garantire la sostenibilità della spesa a partire dal payback ed agli strumenti di negoziazione del prezzo dei farmaci; le procedure di approvazione dei nuovi farmaci da velocizzare; le compartecipazioni alla spesa, di cui occorre rivedere modalità di funzionamento e ragioni; i rinnovi contrattuali e lo sblocco del turn-over per accompagnare lo svecchiamento delle strutture e l’adeguamento alle nuove esigenze di cura; l’integrazione tra assistenza sociale e sanitaria, per poter affrontare al meglio la questione dell’invecchiamento della popolazione e dell’insufficienza dell’assistenza domiciliare; l’attuazione dei piani regionali delle cronicità.
La lunga lista delle cose fatte e da fare ma, soprattutto, la consapevolezza dell’impossibilità di trovare solo all’interno del settore la risposta ad esigenze crescenti fanno guardare alle scelte da assumere nella legislatura in stretto rapporto con le altre aree dell’intervento pubblico. Gli ultimi dati sulla spesa sanitaria nel 2017 confermano i risultati positivi degli interventi volti a garantire un equilibrio finanziario che, con risorse pressoché stabili, cerca di rispondere ai bisogni crescenti che provengono da cronicità e non autosufficienza. Tra 2013 e 2017 la spesa SSN è cresciuta in media dello 0,9 per cento ogni anno in termini nominali, tasso inferiore alla crescita del prodotto (1,3 per cento in media nel periodo). Tutte le regioni si trovano in sostanziale equilibrio finanziario una volta contabilizzate le entrate fiscali regionali a copertura della spesa sanitaria. Continua ad essere consistente il contributo della spesa del personale al mantenimento di un profilo di crescita della spesa complessiva molto limitato: in riduzione fino al 2016 (la flessione in termini nominali è 6 punti percentuali tra 2010 e 2016), conosce una solo lieve ripresa nel 2017 in attesa del rinnovo dei contratti. Positivo l’andamento anche delle altre voci di spesa del SSN. Esse decrescono, come la farmaceutica convenzionata e gli altri servizi sanitari, o sono sostanzialmente stabili, come nel complesso appaiono le prestazioni rese dai privati accreditati.
L’unica voce in significativo aumento è la spesa per beni e servizi, che risente soprattutto della crescita della spesa farmaceutica ospedaliera e di quella per i dispositivi medici. Si continua, tuttavia, a contrarre la spesa per investimenti infrastrutturali e tecnologici. Anche nel 2017 si registra una flessione di oltre il 5 per cento dei pagamenti: alla riduzione si accompagna la conferma di un tasso medio di obsolescenza delle tecnologie a disposizione nelle strutture pubbliche e accreditate. Come si evince dal recente il Rapporto del Ministero della salute, nonostante il lieve miglioramento rispetto al 2016, circa un terzo delle apparecchiature è operativo da più di 10 anni e la diffusione di queste tecnologie presenta rilevanti differenze tra aree territoriali. L’offerta di servizi non sta uscendo indenne dalla fase di risanamento reso necessario per riassorbire squilibri strutturali inaccettabili oltre che insostenibili.
L’attività del SSN si contrae in tutti gli ambiti assistenziali. Diminuiscono i ricoveri, scesi a 8,7 milioni nel 2016, con una riduzione del 11,7 per cento tra il 2013-2016. I cali interessano soprattutto quelli a bassa complessità. Se ciò ha permesso di migliorare l’appropriatezza, al contempo non sembra accompagnarsi ad una risposta adeguata alla domanda di assistenza territoriale. Mentre la riduzione nell’indicatore di utilizzo dei posti letto segnala, in molti casi, la permanenza di oneri. In numerose aree del paese si assiste ad una mobilità passiva in crescita Nella specialistica ambulatoriale, stenta a trovare risposta il problema delle liste d’attesa; tariffe e tickets disincentivanti portano alla diminuzione dei volumi coperti dal servizio pubblico; emergono crescenti criticità nell’accesso ai servizi di fronte a un quadro epidemiologico in peggioramento per la crescita costante dell’età media degli italiani.
Ad oggi, le fonti pubbliche coprono il 95 per cento della spesa ospedaliera, ma solo il 60 per cento della spesa per prestazioni ambulatoriali e il 46 per cento della riabilitazione ambulatoriale (ISTAT, 2017). Esaurita la fase più acuta dei piani di rientro (ma non certo quella di un efficace monitoraggio) rimane l’esigenza di affrontare lo sviluppo dei servizi e la convergenza in termini di qualità dell’assistenza tra aree territoriali. I dati definitivi del monitoraggio 2015 e quelli parziali del 2016 indicano infatti il permanere di differenziali Nord-Sud nella qualità e nella disponibilità dei servizi. Cresce l’incidenza relativa della mobilità sanitaria dal Sud al Nord. Lo testimonia il rilievo crescente delle somme corrisposte per la mobilità nel 2017, così come quanto messo in rilievo nei dati SDO del 2016 del Ministero della Salute che rileva ricoveri acuti in regime ordinario erogati in regioni del Nord (pazienti in mobilità verso le regioni del Nord sul totale di ricoveri di pazienti residenti nel Sud) che crescono dal 7,3 nel 2013 al 7,9 per cento nel 2016. Nel caso dei ricoveri per tumore in mobilità passiva passa dal 12,4 nel 2013 al 13,3 per cento nel 2016. I tassi di copertura dei bisogni di LTC, bassi al Nord, si riducono drasticamente nelle regioni centro-meridionali, in genere più povere di posti letto, sia per acuti, sia per riabilitazione, sia per strutture intermedie, sia per strutture protette. Manca una risposta adeguata ad un’area sempre più ampia dell’assistenza quella alle cronicità, alla riabilitazione e alle cure intermedie, aree in cui il bisogno è in aumento a causa della crescita costante dell’età media.
IL CONTRIBUTO DEL SETTORE AGLI OBIETTIVI DI FINANZA PUBBLICA
Nel consuntivo 2017, la spesa sanitaria raggiunge i 113,6 miliardi. Nei documenti programmatici, la spesa corrente era stimata raggiungere i 114,1 miliardi. Un risultato migliore di quello previsto (nel Def 2017 e sostanzialmente confermato nella Nota di aggiornamento dello scorso settembre) dovuto, in parte, ad acquisti di beni e servizi da operatori market inferiori alle attese (in crescita rispetto al 2016 dello 0,04 per cento contro lo 0,6 per cento previsto), ma anche a redditi da lavoro rimasti invariati invece di aumentare dell’1,5 per cento come assunto in aprile scorso, soprattutto per il rinvio al 2018 della definizione del nuovo contratto. L’aumento oltre le attese della spesa per consumi intermedi (+4,2 per cento contro il 3 previsto inizialmente) riduce il beneficio sui risultati complessivi. Va inoltre osservato come, nonostante il taglio di risorse apportato negli ultimi esercizi, il contributo del settore agli obiettivi di finanza pubblica rimanga nel 2017 positivo (pur riducendosi rispetto ai valori passati): la differenza tra entrate correnti e uscite correnti presenta un saldo netto di oltre 2,5 miliardi (5,7 nel 2016).
I dati del 2017 confermano il buon risultato economico delle misure di controllo della spesa messe in campo in questi anni. Nel Def 2013, ad avvio della legislatura, la spesa sanitaria era prevista in lenta flessione in termini di prodotto per tutto l’arco programmatico: dal 7 per cento del Pil nel 2014 ne era prevista una riduzione al 6,7 nel 2017, ma su livelli assoluti di circa 120 miliardi. Nonostante il più lento aumento del prodotto rispetto alle previsioni ad inizio legislatura, a consuntivo la spesa si è attestata nel 2017 al 6,6 per cento del Pil, ma su un livello assoluto di spesa inferiore di oltre 6 miliardi. Il governo della spesa in campo sanitario si è rivelato più efficace rispetto al complesso della PA: la quota della sanità della spesa corrente primaria si riduce dal 16,6 per cento nel 2013 al 16 per cento nel 2017 (dal 15,7 al 14,8 per cento il peso sulla primaria complessiva).
IL CONTRIBUTO OFFERTO DALLE DIVERSE PRESTAZIONI ALLA SPESA COMPLESSIVA.
Nel 2017 l’importo relativo alle prestazioni da produttori non market (assistenza ospedaliera e altri servizi sanitari offerti direttamente dagli operatori pubblici) presenta una crescita dell’1,9 per cento: sono gli altri servizi sanitari a presentare la variazione più consistente (+2,2 per cento), confermando il trend dell’ultimo quadriennio. Un aumento che si concentra nei consumi intermedi (+ 4,2 per cento nell’anno; +3,6 della media del periodo). È tale voce che più sconta i maggiori costi connessi all’immissione sul mercato di farmaci innovativi, erogati in corso di ricovero ospedaliero o in regime di distribuzione diretta (ma al netto degli effetti attesi dalle misure di contenimento della spesa relativi alle procedure di acquisto centralizzate). Anche nell’ultimo esercizio la spesa dei produttori market rimane sostanzialmente immutata; la variazione a partire dal 2013 è stata di poco superiore allo 0,1 per cento. Il forte calo della spesa per farmaci in convenzione, che risente delle misure di contenimento di quella farmaceutica disposte dalla normativa e dell’operare del tetto di spesa di recente modificato, e la sostanziale invarianza della spesa per i medici di medicina generale (in attesa del rinnovo del contratto) compensa l’aumento superiore al 3 per cento dell’assistenza specialistica e le variazioni di circa il 2 per cento dell’ospedaliera e dell’altra assistenza. E’ quest’ultima che presenta la dinamica più sostenuta negli anni della legislatura, con una variazione media annuale superiore al 3,5 per cento.
GLI STRUMENTI PER LA GESTIONE DELLA SPESA E IL RIASSORBIMENTO DEGLI SQUILIBRI NEL SETTORE
Su più fronti, in particolare, è continuata, anche nel 2017, l’attività volta mettere a disposizione di operatori e istituzioni strumenti per rendere più efficiente ed efficace l’attività svolta. E’ proseguita l’attività svolta dalla Consip per la definizione degli accordi quadro e delle convenzioni per il mercato elettronico e dei bandi per il sistema dinamico; è continuata la definizione da parte dell’Anac dei repertori sui prezzi di riferimento in importanti aree degli acquisti sanitari; progressi ha segnato, non senza difficoltà, la predisposizione dei Piani di rientro per le strutture ospedaliere, rafforzando le possibilità di governo degli squilibri (non solo economici) nelle diverse aree territoriali; sono stati implementati strumenti informativi per dare alle Amministrazioni regionali e aziendali strumenti sempre più ricchi e aggiornati per valutare le scelte gestionali e rendere più mirate le scelte programmatiche; si è arricchito il quadro degli strumenti per intervenire su alcune aree di criticità nella fornitura dei Lea prevedendo di vincolare una quota delle risorse premiali nell’ambito del finanziamento della sanità a programmi specifici sottoposti e approvati dal Comitato Lea.
LE MISURE DI CONTROLLO DELLA SPESA E PER GLI ACQUISTI DI BENI E SERVIZI
Si è intensificato, nell’anno, lo sforzo di mettere a disposizione delle aziende e degli operatori del settore sanitario strumenti volti a ridurre l’incidenza dei costi di beni e servizi, spingere ad un più appropriato utilizzo delle risorse e riassorbire differenze poco giustificabili nei costi di tali forniture. Continua ad operare il vincolo per gli enti del Servizio Sanitario Nazionale di ricorrere a Consip S.p.A. o agli altri Soggetti Aggregatori per lo svolgimento delle procedure di fornitura per farmaci, vaccini, medicazioni aghi e siringhe, ausili per incontinenza, servizi integrati per la gestione delle apparecchiature elettro medicali, servizi di pulizia, ristorazione, lavanderia e smaltimento rifiuti sanitari vigilanza e guardiania per importi superiori a 40.000 euro, nonché per gli acquisti di stent, protesi d’anca, defibrillatori, pace maker e servizi di gestione pulizia e manutenzione degli immobili per importi sopra soglia comunitaria.
L’Anac ha provveduto a pubblicare i dati relativi alle procedure di affidamento per stazione appaltante su base quadrimestrale. Nel 2016 le procedure superiori ai 40.000 euro di Aziende sanitarie regionali Asl o AO sono state poco meno di 20.000, per complessivi 8,8 miliardi. Nei primi due quadrimestri del 2017 le procedure registrate sono state oltre 17.000 (12.660 nello stesso periodo del 2016) per circa 7,6 miliardi (6 miliardi nel 2016).
Il dato complessivo 2017 è desumibile dalla Relazione annuale 2017 dell’ANAC
Distribuzione delle procedure di affidamento, di importo uguale o superiore di €40.000, per tipologia di SA (2017) – estratto – fonte: ANAC
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Tipologia SA
CIG
perfez.ti
% CIG
Importo complessivo
(in euro)
% importo
Agenzie Regionali Sanitarie
1.239
0,9%
3.046.237.959
2,2%
Aziende del Servizio Sanitario Nazionale
16.197
11,8%
7.583.799.390
5,5%
Aziende Ospedaliere, Aziende Ospedaliere
Universitarie, Policlinici
9.509
6,9%
3.852.492.660
2,8%
L’attività di concentrazione della domanda si è affiancata a quella prevista con il DL n. 98 del 2011, che ha attribuito all’Osservatorio dei contratti pubblici il compito di pubblicare le elaborazioni dei prezzi di riferimento relativamente a dispositivi medici, farmaci per uso ospedaliero, servizi sanitari e non sanitari, individuati dall’Agenzia per i servizi sanitari regionali (AGENAS) tra quelli di maggiore impatto sulla spesa sanitaria complessiva . Una rilevazione che è stata preceduta da una consultazione dei soggetti interessati e degli stakeholders del settore. Nel 2017 si è proseguito nell’aggiornamento delle rilevazioni e si sono aggiunti quelli relativi servizio di lavanderia e lavanolo. Nell’anno sono stati attivati alcuni accordi quadro per la sanità: si tratta di quello per i pacemaker, gli stent coronarici e mammografi digitali (da febbraio 2018). E’ stata aggiudicata la gara per i defibrillatori impiantabili attivi. Sono stati predisposti i bandi per tomografi a risonanza magnetica, dispositivi impiantabili per resincronizzazione cardiaca, farmaci biologici, suture chirurgiche e tomografi computerizzati mentre è allo studio quello per stent vascolari.
Alle convenzioni attive per l’acquisto di aghi siringhe, ecotomografi, tomografi si prevede di aggiungere bandi per angiografi fissi e a noleggio, farmaci antineoplastici tomografi a risonanza magnetica per cui sono stati predisposti i bandi. Infine, nell’esercizio è stata attivata una ulteriore procedura per il sistema dinamico (per farmaci), che si aggiunge alle 7 già attive dal 2016. Il Sistema Dinamico di Acquisizione della PA (SDAPA) è un processo di acquisizione interamente elettronico. Per tutto il periodo previsto, gli operatori che hanno soddisfatto i criteri di una selezione iniziale sono ammessi a presentare un’offerta per specifici appalti indetti dalle Amministrazioni (per quantitativi, valore e caratteristiche dei beni di volta in volta necessari); appalti che seguono le norme della procedura ristretta. Gli obiettivi principali che ci si propone con tale sistema sono quello di abbattere i tempi di definizione dell’appalto, conservando i benefici di un processo competitivo, e di consentire alle Amministrazioni di soddisfare esigenze specifiche. Esso dovrebbe permettere anche di superare, almeno in parte, i limiti delle procedure centralizzate in relazione a concorrenzialità e parità di trattamento tra aziende di dimensioni diverse. I bandi, la cui validità va dalla metà del 2016 a metà 2019 o a metà 2020, riguardano anche endo-protesi ortopediche, servizi lava-nolo, farmaci, antisettici aghi e siringhe, apparecchiature elettromedicali, ausili tecnici e ossigenoterapia. Va osservato che non sono state predisposte dalle amministrazioni valutazioni sull’effettivo risparmio conseguito da tali strumenti. Anche nella più recente indagine MEF- ISTAT diffusa a febbraio non si dà conto di categorie specifiche di spesa sanitaria a ragione della forte disomogeneità delle tipologie di beni. Va, inoltre, osservato che i lunghi tempi per pervenire all’operatività di alcune procedure rischiano di incidere sul risultato atteso dalla procedura centralizzata in termini di risparmio, oltre ad incidere in alcuni casi sull’adeguatezza dei beni spesso ad elevato contenuto tecnico e quindi caratterizzati da una rapida obsolescenza.
articolo a cura del dott. Marco Boni, direttore responsabile di News4market.
